委托人：
受托人：
现委托在一案中，作为我参加诉讼的委托代理人。
委托权限如下：____________
一般代理。可以代为立案、陈述事实、举证、质证、辩论、签收除调解书之外的诉讼文书、法律文书。
日期：
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