甲方（伤害方）：
乙方（被伤害方）：
甲、乙双方于年月日时左右，在位于区，因为琐事发生争吵，甲方将乙方打伤。
现甲、乙双方经友好协商自愿达成如下协议：
一、甲方一次性赔偿乙方人民币元整（元），此费用包括医药费、误工费、营养费，交通费等一切费用。
二、乙方承诺不再追究甲方的刑事责任和民事责任等一切责任。
三、甲方保证被释放后不再伤害乙方，乙方也不再伤害甲方，否则后果自负。
甲方：（盖章）
乙方：
日期： 年 月 日
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