填报单位：（盖章） 填表时间： 单位：人 地区 总人数 其中： 0-5周岁 小计 —— 1 2 健康状况 男 3 6（含）-13岁 女 4 小计 5 男 6 女 7 8 14(含)-16岁 小计 男 9 女 10 11 监护情况评估 12 13 14 15 16 17 18 未入园 幼儿园 小学 就学情况 初中 高中 中职 辍学 不在学 户籍情况 已登记户未登记户口 口 19 特困儿童 20 不满十六周岁农村户籍未成年人 39 义务教育在校生寄宿情况 实际监护情况 家庭经济来源 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 单位负责人（签名）： 填表人（签名）： 复核人（签名）： 注：1此次排查指标填报数据均为0-16岁农村留守儿童人数，不满十六周岁弄粗留守儿童年龄计算截止为2016年7月31日。过年龄段弄粗留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。
2表间勾稽关系：1例=2例+5例+8例=11例+12例+13例+14例+15例+16例+17例+18例=19例+例20例=21例+22例+23例=26例+27例+28例+29例=30例+31例+32例；2例=3例+4例；5例=6例+7例；8例=9例+10例；13例+14例=24例+25例。
3指标解释：①农村留守儿童：因父母双方外出务工或乙方外出务工另一方无监护能力，无法与父母真正常共同生活的不满十六周岁农村籍未成年人；②患病：指患有重特大疾病或严重精神障碍；③无监护能力：留守在家的父亲或母亲已重病、重残等原因丧失监护能力。
4 监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心里失衡等情况的潜在风险。③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不到有效保障，极易或已经出现行为偏差、心里失当、辍学、外出流浪乞讨等非正常情况。
5 辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童；不在学:14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
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