维护日期： 年 月 日 编号：
一、设备故障信息 供货单位名称 联系电话 联系人 设备名称 是否质量问题 是否在质保期内 本次维修是否收费 □是 □否 □是 □否 □是 □否 设备外观及故障描述： 送修人员签字： 二、维修设备所需材料明细及服务评价 设备型号 材料费用： 数量 单位 单价 金额 设备型号 数量 单位 单价 金额 工时费用： 应收： 付款方式 服务情况 实收： □现金 □其它 □满意 □不满意 □其它 付款情况 □已付 □未付 □欠款 服务结果 □工作完成 □未完成 □其它 送修人员签字 接收人员签字
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