胃外科手术记录

胃外科手术记录

登记编号 姓名 住院号 手术时年龄 性别 住院床号 手术日期 20 年 月 日 术者 第一助手

诊断 胃癌 其他疾病 疾病分类 初发 残胃癌 再发 肌源性肿瘤 淋巴源性肿瘤 其他肿瘤 病变数 个 胃内共存病变 无 溃疡·溃疡瘢痕 息肉 腺瘤 肌源性肿瘤 淋巴源性肿瘤 其他肿瘤 其他胃部疾病 诊断性EMR 未做 已做（追加手术的理由 ） 同时性癌 无 食道 大肠 肝 胆囊·胆管 胰腺 乳腺 肺·气管 肾·膀胱 子宫 卵巢 头颈部 甲状腺 皮肤 血液·淋巴 其他 异时性癌 无 有 1. 年 月 日 2. 年 月 日 症状 无 筛查 体检 食欲不振 出血 贫血 全身乏力 腹痛 呕吐 体重减轻 其他（ ） 术前诊断 胃癌类型1 I型 IIa型 IIb型 IIc型 III型 1型 2型 3型 4型 无法分类 胃癌分类2 I型 IIa型 IIb型 IIc型 III型 其他疾病 胃溃疡 十二指肠溃疡 复合溃疡 息肉 多发性息肉 腺瘤 反应性淋巴样增生，MALT型淋巴瘤 粘膜下肿瘤 平滑肌肉瘤 恶性淋巴瘤 其他肿瘤 其他疾病 无 病灶深度 cM cSM cMP cSS cSE cSI c不明 cT1 cT2 cT3 cT4 肝转移（H） H0 H1 H2 H3 HX 诊断依据 US CT 其他 腹膜转移（P） P0 P1 P2 P3 PX 诊断依据 US CT 灌肠 远处转移(M) M0 M1 MX 诊断依据 US CT 其他 残胃癌 前次病变 良性病变 恶性病变 不明（ ） 发生残胃癌时间 年 残胃癌部位 断端吻合部 断端缝合部 非断端部 残胃全体 食道 十二指肠 空肠 不明 手术重建法 B-I式吻合 B-II式吻合 R-Y吻合 其他（ ） 手术诊断 病变位置 type 手术所见 胃癌类型1 I型 IIa型 IIb型 IIc型 III型 1型 2型 3型 4型 无法分类 胃癌分类2 I型 IIa型 IIb型 IIc型 III型 1

其他疾病 胃溃疡 十二指肠溃疡 复合溃疡 息肉 多发性息肉 腺瘤 反应性淋巴样增生，MALT型淋巴瘤 粘膜下肿瘤 平滑肌肉瘤 恶性淋巴瘤 其他肿瘤 其他疾病 无 病灶数 个 主病灶部位 a：E U M L D （ ）-（ ）-（ ）-（ ） b：Less Gre Ant Post Circ （ ）-（ ）-（ ）-（ ） 第2病灶 无a：（ ）-（ ）-（ ）-（ ）b：（ ）-（ ）-（ ）-（ ） 第3病灶 无a：（ ）-（ ）-（ ）-（ ）b：（ ）-（ ）-（ ）-（ ） 病灶深度 sT1(M SM) sT2(MP SS) sT3(SE) sT4(SI) sTX T3浆膜累及 无 前壁 后壁 前后壁 其他（ ） T3浆膜累及面积 无 有（ mm × mm） T4周边脏器累及 无 胰腺 脾脏 肝脏 横结肠 横结肠筋膜 膈肌 胆囊 肾脏 肾上腺 小肠 腹壁 其他（ ） 邻近器官淋巴结转移 有 无 转移灶切除 未做 不完全 完全 N分期 sN0 sN1 sN2 sN3 sNx 淋巴结清扫D D0 D1 D2 D3 DX 第10组淋巴结清扫 未做 不完全 完全（未脾切 脾切） 第11p组淋巴结清扫 未做 已做 第11d组淋巴结清扫 未做 已做（ 前组 后组 ） 肝转移（H） H0 H1 H2 H3 HX 肝活检 未做 阴性 阳性 肝转移部位 右叶 左叶 两叶 肝转移灶数量 个 肝转移灶切除 未做 不完全 完全（切除法： ） 腹膜转移（P） P0 P1 P2 P3 PX 腹膜转移灶活检 未做 阴性 阳性 腹膜转移部位 无 有（ ） 腹膜转移灶数量 个 腹膜转移灶切除 未做 不完全 完全 腹腔细胞学检查（CY） CYX（无） CY0（ ，±） CY1（+） 腹水CY（ + ± ） 其他CY（ + ± ） 灌洗细胞检查：道格拉斯窝CY（ + ± ） 横膈膜下CY（ + ± ） 腹水 腹水量： 无 少量（100ml以下） 中等（500ml以下） 多量（501ml以上） 腹水性状： 无 浆液性 血性 其他 术中冰冻病理（淋巴结，断端） 未做 已做 a：送检部位 结果 b：送检部位 结果 远处转移 M0 M1 MX 远处转移部位 淋巴结 皮肤 肺 骨髓 骨 胸膜 脑 髓膜 其他 不明 2

手术方式： D 重建法 手术时间 ： ： 所用时间 分钟 出血量 ml 近侧切端（sPM） sPM(-) ( )mm sPM(+) sPMX 远侧切端（sDM） sDM(-) ( )mm sDM(+) sDMX 根治度 根治sA 根治sB 根治sC 不明 手术方法 切除术 捷径术 试验开腹 胃造瘘 其他 切除法1 幽门侧胃切除 全胃切除 贲门侧胃切除 保留幽门胃切除 胃局部切除 胃分段切除 胃粘膜切除·胃息肉切除 其他 切除法2 ·Appleby术 已做 未做 ·胰头十二指肠切除 已做 未做 开腹方法 未开腹 上腹正中 横切口 胸腹连续斜切口 腹腔镜 其他（ ） 方法1 开胸1 未做 已做（以下3项记录） 开胸2 连续 非连续 开胸3 右 左 开胸4 斜切口 经横隔膜 胸骨正中切开 其他 方法2 腹腔镜 未做 腹腔镜 腹腔镜辅助 合并切除脏器 无 脾脏 脾脏·脾动脉（胰腺保留） 胰尾侧 横结肠系膜 横结肠 肝脏 横膈膜 食道 肾上腺 肾脏 卵巢 胆囊 小肠 腹壁 门静脉 胰腺 其他 术中脾脏、胰腺活动 无 有 大网膜切除 未做（仅胃大网膜动脉） 不完全（ ） 完全 横结肠系膜前叶 未做 不完全（含14v组淋巴结） 完全 胰腺被摸切除 未做 不完全（包括右半侧） 完全 吻合脏器 无 胃十二指肠 胃胃 胃空肠 食道空肠十二指肠 食道胃 食道空肠胃 食道空肠 食道结肠十二指肠 其他 重建方式(大分类） Billroth I式 BillrothII式 Roux-Y 空肠间置（Interposition） Double tract PPG 其他 无 重建方式(小分类) ·Pouch 有 无 ·Loop 有 无 ·空肠造瘘 有 无 ·十二指肠造瘘 有 无 幽门成型 有 无 幽门保留 有 无 术前合并症 无 狭窄 出血 贫血 穿孔·腹膜炎 梗阻 远处转移 胆石症 循环系统疾病 呼吸系统疾病 肝脏疾病 肾脏疾病 糖尿病 血管异常 DIC 精神病 其他 3

术后并发症 无 狭窄 出血 缝合不全（临床） 缝合不全（X-ray） 胰液漏·胰瘘 梗阻 原发性腹膜炎 腹腔脓肿 急性胆囊炎 胆石症 循环系统疾病 呼吸系统疾病 肝脏疾病 肾脏疾病 DIC 其他感染 谵妄 其他 保留神经 有 无 保留神经名称 肝枝 幽门枝 腹腔枝 保留胰腺 有 无 脾动脉切断部位 根部 11p位置 11d位置 脾门部 术前输血（红血球） 有（ u） 无 术中输血（红血球） 有（ u） 无 术后输血（红血球） 有（ u） 无 围手术期免疫·化疗 有 无 临床试验登记 有（ ） 无 术前化疗 有（ ） 无 术中化疗 有（ ） 无 术后化疗 有（ ） 无 术前化疗效果 CR PR SD PD 不明 术前化疗组织学效果 Gade0 GradeIa GradeIb GradeII GradeIII 术前其他治疗 无 腹腔内注射 动脉注射 门静脉注射 局部注射 免疫治疗 放疗 内分泌治疗 温热疗法 其他 术中其他治疗 无 腹腔内注射 动脉注射 门静脉注射 局部注射 免疫治疗 放疗 内分泌治疗 温热疗法 其他 术后其他治疗 无 腹腔内注射 动脉注射 门静脉注射 局部注射 免疫治疗 放疗 内分泌治疗 温热疗法 其他 术中所见及术式选择根据 淋巴结转移

肉眼N分期（sN） sN0 sN1 sN2 sN3 sNX 组织学N分期（pN） pN0 pN1 pN2 pN3 pNX 最终N分期（fN） fN0 fN1 fN2 fN3 fNX

主动脉周围淋巴结搜索 无 有（所见 ）

4

未清扫不完全清扫 完全清扫 肉眼转移 组织学转移 Extra转移 右贲门 左贲门 小弯侧 胃短血管 胃网膜左 胃网膜右 幽门上 幽门下 胃左动脉 肝总动脉前 肝总动脉后 腹腔动脉 脾门 脾动脉近端 脾动脉远端 肝十二指肠·胆管旁 肝十二指肠·门静脉后 胰头后 肠系膜上静脉 肠系膜上动脉 结肠中动脉 主动脉周围 主动脉周围 主动脉周围 主动脉周围 主动脉周围 主动脉周围 胰头前 胰下 膈下 食道裂孔 中段食道旁 下段食道旁 膈上 后纵膈 1 2 3 4sa 4sb 4d 5 6 7 8a 8p 9 10 11p 11b 12a 12bp 13 14v 14a 15 16a2Int 16a2Pre 16a2Lat 16b1Int 16b1Pre 16b1Lat 17 18 19 20 108 110 111 112 ·病变部位红色标记；切除线，切除部位深蓝色标记；浆膜剥离范围淡蓝色标记 病变部位 病变部位

5

腹腔内进展 主动脉周围

血管神经解剖（走行、切断部位、保留情况） 6

消化道重建图（重建肠管长度、吻合器、吻合方式、吻合口位置） 切除标本样本 浆膜面前面 浆膜面后面 （合并切除脏器记录，浆膜浸润面积计测） 粘膜面 胃壁断面预想图 切除标本照片 7