建设单位： 监理单位： 合同号： 施工单位： 编 号： 单位(子单位)工程名称 分部(子分部)工程名称 检验批数 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 检验批部位、区段 专业工长（施工员） 施工单位检查评定结果 施工单位检查评定结果 施工班组长 分项工程名称 项目经理 监理（建设）单位验收结论 监理单位验收结论
质量检查员： 年 月 日 专业监理工程师： 年 月 日
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