灰土报验申请表

工程名称：西三环南延伸段（东西五号路-西太路）DN1000给水管道工程

编号：

致： 西安众和市政工程监理咨询有限公司 (监理单位) 我单位已完成了 K2+600～K1+920灰土 工作，并按有关规范、验收标准进行了自检，质量合格。现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 1、隐蔽验收检查记录 2、检验批质量验收记录 3、高程测量复核记录 4、土壤压实度（环刀法）试验记录 承包单位(章) 项 目 经 理 资 质 证 号 日 期 审查意见： 项 目 监 理 机 构 总／专业监理工程师 岗 位 证 号 日 期 本表一式三份，建设、监理、承包单位各一份。 陕西省建设厅监制

陕西省建设监理协会承印

检 验 批 质 量 验 收 记 录

质验表1

编号：

工程名称 施工单位 分部（子分部） 土方工程 工程名称 验收批名称、部位 项目经理 施工员 别志恒 班博洋 K2+600～K1+920灰土； *。 项目技术负责人 施工班组长 张敏 王颖祥 质检员 验收日期 胡瑞 2013年8月26日 应质量验收规范规定的检查项目及验收标准GB50268-2008 规定值或允许偏差(m m) 土、石灰原材料质量符合规范主 控 项 目 2 一 般 项 灰土允4 许偏差 ≥300 厚度 300 299 12 11 301 300 302 305 308 304 300 302 301 303 中线每侧宽度 ≥2000 1999 2000 12 11 灰土的压实度符合设计要求 高程 ≥97% ±20 -5 -14 -15 -8 原材料质量检验应符合1 规范要求 用水，原材料检验报告编号：HT13-161 5 4 5 4 100 100 CJJ1—2008中7.2.1相关要求，采用饮 合格 施工单位检查评定记录 点点（%） 数 数 检合合格格率 分项工程名称 灰土 西三环南延伸段（东西五号路-西太路）DN1000给水管道工程 陕西华铭建筑工程有限公司 单位（子单位）工程名称 DN1000给水管道工程 2001 2003 2005 2008 2002 2004 2001 2000 2006 2003 目 平均合格率（%） 施工单位检查评定结果 合格 监理/建设单位 验收结论 （签名） 年 月 日

高 程 测 量 复 核 记 录

施记

表4

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西三环南延伸段（东西五号路-西太路）DN1000给水管道工程 K2+600～K1+920 班博洋 实测高程(m) 设计高程(m) 工程名称 复核部位 原施测人 点 号 K2+600 K2+440 K2+240 K1+960 K2+600 施工单位 复核日期 测量复核人 陕西华铭建筑工程有限公司 2013年8月26 班博洋 限差 备 注 高程偏差(mm) 11 6 -5 -7 11 (mm) ±20 ±20 ±20 ±20 ±20 略 图 复核 结论 高程偏差在允许偏差范围内， 测量符合设计要求。 监理 工程师 （签名） 年 月 日 施工项目技术负责人： 记录人：

隐 蔽 验 收 检 查 记 录

质检表4

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西三环南延伸段（东西五号路 工程名称 -西太路）DN1000给水管道工程 隐检项目 灰土垫层 隐检部位 施工单位 司 K2+600～K1+920 陕西华铭建筑工程有限公隐检日期 2013年 8月26日 记录人 班博洋 主控项目：1.原状地基土; 隐检内 2.地基承载力； 3.压实度。 容 一般项目：4.沟槽开挖允许偏差；槽底高程；槽底中线每侧宽度，沟槽边坡。 主控项目：1.原状地基土未扰动，未受水浸泡，符合要求； 2.地基承载力满足设计要求； 3.压实度：应检5点，合格5点，合格率100% 一般项目：4.沟槽开挖允许偏差； 验收检查结 槽底高程：应检4点，合格4点，合格率100% 槽底中线每侧宽度：应检12点，合格11点，合格率% 沟槽边坡: 应检12点，合格11点，合格率% 平均合格率% 经检验符合«给水排水管道工程施工及验收规范»GB50268-2008的有关规定，主控项目质量检验合格，一般项目实测项目平均合格率%，检验批验收质量合格。 参 加 隐 蔽 验 收 检 查 人 员 施工项目 技术负责人 （签名） （签名） 项目监理 工程师意见 年 月 日 建设项目 代表意见 果 项目经理 （签名） 施工员 （签名） 质检员 （签名） （签名） 测量员 （签名） 年 月 日 土壤压实度(环刀法)试验记录

试验表37

试验日期： 2013年8月22日

西三环南延伸段（东西五号路～西太路）工程名称 DN1000给水管道工程 击实试验ST13-120 报告编号 代表部位 土样种类 取 样 桩 号 取 样 深 度 取 样 位 置 环刀号 K2+600～K1+920管基 3:7灰土 K2+600 15-30cm 1 1 200 10 29 17 K2+440 15-30cm 2 8 200 30 6 压实机具 取样人 K2+120 15-30cm 4 5 200 25 21 2 压路机 班博洋 K2+010 15-30cm 5 2 200 15 27 K1+920 15-30cm 6 7 200 13 击实类型 轻型 施工单位 陕西华铭建筑工程有限公司 K2+340 15-30cm 3 12 200 23 湿密度测定环刀+湿土质量（g） 环刀质量 （g） 湿土质量（g） 环刀容积 （cm） 湿土密度 （g/cm） 盒 号 盒+湿土质量 （g） 33 干密度测定 盒+干土质量 （g） 盒质量 （g） 水质量 （g） 干土质量 （g） 含水量 （%） 平均含水量 （%） 干密度 （g/cm） 3最大干密度 （g/cm） 压实度 （ %） 3负责人： （签名）

审核： （签名） 计算： （签名） 试验： （签名） 注：本试验经二次平行测定后，其平行差值不得大于规定,取其算术平均值。