维普资讯 http://www.cqvip.com 第１９卷 第１期 ２００７正 ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＨＥ、ＺＥ ＭＥＤＩＣＡＬ ＣＯＬＬＥＧＥ 菏泽医学专科学校学报 ＶＯＬ．１９ ＮＯ．１ ２００７ 镇痛方法来说，重要的是在发挥有效镇痛的同时，其 洛芬酯具有环氧化酶抑制作用，并有可能抑制血小板 带来的负反应也尽可能少…１。在这一点上非甾体类 的聚集功能而增加出血量，但是临床上在全身麻醉下 消炎镇痛药不会诱发恶心呕吐，尿潴留和呼吸抑制等 使用并不增加出血量 ４。本研究中所有病例均无术 不良反应已被广泛用于各种手术的术后疼痛ｌ＿２ Ｊ。氟 后异常出血，所以可以认为氟比洛芬酯在临床常用剂 比洛芬酯注射液经过脂微球包裹，能升高痛阈，降低 量下是安全的。综上所述，氟比洛芬酯注射液在妇科 神经末梢痛觉传导，减轻中枢敏化作用而具有超前镇 腹腔镜手术术后不仅有良好的镇痛效果，也大大降低 痛作用；能靶向聚集在手术切口部位局部高浓度聚 了阿片类镇痛药的负反应，值得推广。 集，直接抑制前列腺素合成而具有靶向镇痛作用。因 参考文献： 此使用氟比洛芬酯５Ｏｎ１ｇ进行前处理可减少术后疼 痛ｌ３本研究也证明了这一点。本研究全麻中使用的 ３ｊ丙泊酚、雷米芬太尼、七氟醚等可变数均为短效麻醉 剂，对术后疼痛评分无任何干扰。在术后苏醒即刻、１ ～［１］ Ｒｏｓｅｂｌｕｍ Ｍ，Ｗｅｌｌｅｒ Ｒｓ，Ｃｏｎａｒｄ ＰＬ，ｅｔ ａ１．Ｉｂｕｐｒｏｆｅｎ ｐｒｏｖｉｄｅｓ ｌｏｎｇｅｒ ｌａｓｔｉｎｇ ａｎａｌｇｅｓｉａ ｔｈａｎ ｆｅｎｔａｎｙｌ Ｍｔｅｒ ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ ｓｕｇｅｒｙ［Ｊ］． Ａｎｅｓｔｈ Ａｎａｌｇ，７３；２５５，１９９１． ［２］ Ｃｏｄｅ ｗ；ＮＳＡＩＤｓ ａｎｄ ｂａｌａｎｃｅｄ ａｎａｌｇｅｓｉａ［Ｊ］．Ｃａｎ Ｊ Ａｎａｅｓｔｈ ４０； ４０１，１９９３． ６ｈ Ｂ组的镇痛效果几乎等同于Ｃ组静脉镇痛组， ［３］马欣，杨建军．氟比洛芬酯对骨科手术术后镇痛的影响［Ｊ］．临床 麻醉学杂志，２００６，３． ［４］Ｔｈｗａｉｔｅｓ ＢＫ，Ｎｉｇｕｓ ＤＢ，Ｂｏｕｓｋａ ＧＷ，ｅｔ ａ１．Ｉｎｔｒａｖｅｎｏｕｓ ｏｆ ｋｅｔｏｔｏｌａｃ ｔｒｏｍｅｔｈａｍｉｎｅ ｄｏｅｓｎｏｔ ｗｏｒｓｅｎ ｐｌａｔｅｌｅｔ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｄｕｒｉｎｇ ｋｎｅｅ 与Ａ组差异显著，这正说明凯芬的超前镇痛发挥重大 优势，这与马欣等研究结果是一致的ｌ＿３ｊ，在８ｈ以后 Ｂ、Ｃ组比较有差异但均可忍受，因为Ａ组应用了镇痛 ａｒｔｈｒｏｓｃｏｐｙ ｕｎｄｅｒ ｇｅｎｅｒａｌ ａｎｅｓｔｈｅｓｉａ［Ｊ］．Ａｎｅｓｔｈ Ａ￣ａｌｇ，１９９５，８１： １１９—１２２ 药物，所以无法判断是术后疼痛在８ｈ后已减轻还是 氟比洛芬酯在继续发挥作用，有待进一步研究。氟比 收稿日期：２００６—１Ｏ一１８ 急性阑尾炎误诊分析 宋 刚 （珠海市南水医院，广东珠海 ５１９０５０） 摘要： 目的分析阑尾炎误诊原因，减少阑尾误切和术后并发症。方法 回顾近年首诊误诊的２４１例急 性阑尾炎的临床资料，对病史、相关检查结果、手术所见进行分析。结果术前诊断为其他疾病，手术确诊为阑 尾炎２３２例；术前诊断为阑尾炎，手术证实为其他疾病９例。手术后均痊愈出院，并发症的发生率为１４．２７％。 结论对急性阑尾炎的临床症状特点缺乏足够的认识，腹部体征的掌握不准确及过多依赖辅助检查是误诊的 主要原因。阑尾炎确诊后应及早手术治疗，对酷似阑尾炎的病例，应当允许阑尾炎误切的存在，但应注意诊断 和鉴别诊断，尽量减少误切。 关键词： 阑尾炎 断；误诊分析 中图分类号：Ｒ５７４．６１文献标识码：Ａ文章编号：１００８—４１１８（２００７）０１—００３６—０３ 由于误诊导致的不必要阑尾切除，并没有因 ＣＴ、超声检查及腹腔镜的应用而有所减少。发表在 外科学档案杂志上的一项研究表明，与确诊阑尾炎后 对病史、相关检查结果进行了分析，以期降低阑尾炎 的误诊率，减少术后并发症及阑尾炎误切的发生。 １ 临床资料 的阑尾切除术相比，误诊阑尾炎后阑尾切除术其并发 症率、住院时间、死亡率和医疗费用均明显增高。为 此，我们搜集了我市几家医院２０００年７月－－２００５年 １２月间首诊误诊的２４１例急性阑尾炎的临床资料， 首诊误诊的２４１例中男１０２例，女１３９例，年龄 １６～６５岁。从发病到超声检查的时间平均３．２５天 （４小时～１４天），分为≤１２小时、１３小时－－３天、≥４ 天三组。超声检查采用ＥＵＢ一５１５型超声仪，３． 作者简介：宋刚男１９５６．１０．１５出生江西省高安市人１９８３年毕业于江西医学院，医疗专业，学士学位，职称：中级目前研究方向胃肠外科 ３６ 维普资讯 http://www.cqvip.com 第１９卷 第１期 ２００７年 菏泽医学专科学校学报 Ｊ０ＵＲＮＡＬ ＯＦ ＨＥＺＥ ＭＥＤＩＣＡＬ ＣＯＬＬＥＧＥ Ｖ０Ｌ．１９ Ｎ０．１ ２００７ ５ＭＨｚ探头。按照阑尾超声探测常规技术进行扫描。 ２结果 存在，应随诊观察。结果还显示，急性阑尾炎的Ｂ超 检出率与病变的进程和病理类型显著相关。发病时 间１３小时～３天组检出率明显高于≤１２小时组和≥ ４天组，化脓性和坏疽性阑尾炎的检出率明显高于单 纯性阑尾炎和阑尾穿孔。这一结果与急性阑尾炎的 术前超声诊断急性阑尾炎１５４例，手术病理证实 为急性阑尾炎１４９例、克隆病１例、盆腔炎１例，正常 ３例。超声未发现阑尾异常的８７例中，３１例具有典 型的急性阑尾炎临床表现而作了手术，全部证实为急 性阑尾炎。另５６例确诊为右输尿管结石１５例、附件 炎及盆腔炎１９例、胆石症及胆囊炎５例、宫外孕２ 病理学变化过程是吻合的。病变早期，炎症局限于黏 膜和黏膜下层，阑尾轻度肿胀充血，此时声像图改变 可不明显。发展至蜂窝织炎和坏疽阶段，阑尾壁全层 例，其余１５例症状自行缓解。 统计中这５６例均作为真阴性。结果显示：Ｂ超 诊断急性阑尾炎的敏感性为８２．８％ｏ，特异性为９１． ８％，准确性为８５．１％，假阳性率３．２％，假阴性率 受累，高度肿胀充血并发生坏死，周围渗出物增多，出 现典型的声像图改变，检出率高。而≥４天组检出率 又稍降低，可能与部分轻症病例炎症消退和少数病例 发生穿孔等因素有关。因而对发病≤１２小时超声检 查阴性的患者，可于１３小时～３天内Ｂ超复查，以提 高阳性检出率。 ３５．６％，阳性预侧值９６．８％，阴性预测值６４．４％。 １８０例手术病理证实的急性阑尾炎病例中，发病时间 ≤１２小时的４８例中，术前Ｂ超检出３４例（７０＇８％）， １３小时～３天的１０２例中，Ｂ超检出９５例（９３．１％）， ≥４天的３０例中，Ｂ超检出２５例（８３．３％）。 检验 表明，１３小时～３天组Ｂ超检出率显著高于≤１２小 本组中假阳性率低，与以往的报道相符。５例中 有３例术中未发现异常，复习声像图发现２例可能将 髂腰肌纤维误认为感染的阑尾。另ｌ例确有阑尾盲 端增粗表现，该例在Ｂ超检查４８小时后手术，且已用 时组（Ｐ＜０．００５），而≥４天组的检出率介于其它两组 之间，差异无显著性。 大量抗菌素５天，是否为手术时炎症已消退，不能肯 定。克隆病的ｌ例阑尾增粗，同时有回盲肠壁明显增 厚，因病例太少．不能断定回盲肠壁增厚对鉴别克隆 病与急性阑尾炎有何价值。盆腔炎的ｌ例炎症起源 于右输卵管，阑尾盲端周围出现液性暗区，但未对盆 腔作全面扫描，漏诊了主要的原发病灶。卿烈益 Ｊ 曾报告将右输卵管积脓误认为阑尾炎，也应注意鉴 别。假阴性率较高。其中右下腹肠胀气占４５．２％， 积气原因可能是产气菌感染或疼痛引起的反射性肠 扩张。广泛的气体反射妨碍了阑尾显示，影响检出 率。因此建议在右下腹肠气较多时Ｂ超检查可只描 述现象，不宜作出阴性诊断。其次是异位阑尾，阑尾 位置变异较大是超声检测的难点之一，尤其高位阑尾 和后位阑尾，从常规的扫描途径难以显示。有人采用 经腰侧右髂窝矢状和冠状切面，可能直接显示出盲肠 后方的阑尾 Ｊ。炎症局限在阑尾盲端是阑尾炎早期 的病理特点之一【２，３ｌ，此时阑尾近端正常，如扫描仅 显示阑尾近端和基部，则易漏诊。因而强调扫描时应 从阑尾炎的病理类型来看，单纯性阑尾炎４８例， Ｂ超检出２８例（５８．３３％）；化脓性阑尾炎９６例，Ｂ超 检出８９例（９２．７１％）；坏疽性阑尾炎２７例，检出２７ 例（１００％）；阑尾穿孔９例，检出６例（６６．６７％）。其 中单纯性阑尾炎和阑尾穿孔后的检出率明显低于化 脓性和坏疽性阑尾炎（Ｐ＜０．００１），而单纯性阑尾炎 与阑尾穿孔，化脓性阑尾炎与坏疽性阑尾炎之间检出 率无显著差异。 结合手术病理结果复习误诊病例的声像图发现： 假阳性５例中，克隆病１例，声像图显示阑尾增粗同 时有回盲肠壁增厚；盆腔炎ｌ例显示阑尾盲端周围有 液性暗区；手术为正常的３例，其中ｌ例声像图示阑 尾盲端有炎症表现，另２例系将髂腰肌纤维当成了阑 尾。假阴性的３１例中，右下腹肠胀气影响阑尾显示 １４例（４５．２％）；阑尾异常增粗，直径２．５～３．０ｅｒｎ ２ 例（６．５％）；其余１５例超声未显示阑尾，手术证实阑 尾高位或后位９例（２９．０％）；阑尾盲端局限性炎症４ 例（１２．９％），阑尾穿孔２例（６．５％）。 ３讨论 观察阑尾全长，尽量显示其盲端 ’４Ｊ。阑尾穿孔后， 积液肿胀的腔塌陷，环状同心圆回声消失，加之局限 性腹膜炎。肠系膜和网膜增厚，以及脓肿形成，常表 现为右下腹低回声包块或不规则暗区，看不到阑尾图 像，此时需与其它回肓部肿块鉴别。阑尾异常增粗少 见，本组中占阑尾炎病例的１．６７％（３／１８０），阑尾直 径达２．５～３．０ｅｒｎ，其中有２例术前Ｂ超分别误认为 ３７ 本组结果表明，超声检查诊断急性阑尾炎的特异 性和阳性预测值较高，而敏感性略低。阴性预测值 差。说明超声一旦确认了本病的典型征象，诊断符合 率很高，而未能显示阳性征象时并不能除外阑尾炎的 维普资讯 http://www.cqvip.com 第１９卷 第１期 菏泽医学专科学校学报 ＪＯＵＲＮＡＬ ＯＦ ＨＥＺＥ ＭＥＤＩＣＡＬ ＣＯＬＬＥＧＥ １３１１． ＶｏＬ．１９ Ｎｏ．１ ２００７年 ２００７ 小肠和脓肿。笔者的体会是，仔细辨认壁的结构是区 别脓肿与肠管的关键，而寻找和确认盲端是区别小肠 ［２］郑英键老年人阑尾炎诊治原则［Ｊ］．中国实用外科杂志，１９９４，５ ：２６１－－２６２． 和粗大阑尾之关键。除了已公认的急性阑尾炎超声 检出率与操作者的技术有关￣ｂ［４－６Ｊ，本文结果还显 示检出率与急性阑尾炎的发病时间和病理类型有关。 误诊中以假阴性为多。提高扫描的技巧，注意观察阑 尾的全长并确认其盲端，必要时复查，以及熟悉导致 ［３］毕玉华阑尾外科［Ｊ］．北京：人民卫生出版社，１９８０，８３． ［４］曾学志急性阑尾炎诊治中的若干问题［Ｊ］．中国误诊学杂志， ２００１；１（１０）：１５４５． ［５］ 冒荣达，高雷之．急性阑尾炎误诊为其他疾病４１例分析［Ｊ］．中 国乡村医生杂志，２００１，（Ｓ）：４２—４３． 卫生管理干部学院学报，２０００，１９（３）：３７—３８． 收稿日期：２００６—１０—２１ －误诊的原因及其声像图表现，将提高超声诊断急性阑 尾炎的准确性。 参考文献： 『１］卿烈益急性阑尾炎４００例的治疗经验［Ｊ］．四川医学，１９９４，３： ［６］李力，王绍明，姚源，等．急性阑尾炎误诊治原因分析［Ｊ］．四川省 急性胰腺炎治疗的临床分析 张兴聘 （牡丹区精神病医院，山东 菏泽 ２７４０１３） 关键词： 急性胰腺炎／治疗；急性胰腺炎／外科手术；急性胰腺炎／中西医结合疗法 中图分类号：Ｒ５７６；Ｒ４５文献标识码：Ａ文章编号：１００８～４１１８（２００７）０１—００３８—０２ 急性胰腺炎（Ａｃｕｔｅ ｐａｎｃｒｅａｔｉｔｉｓ，ＡＰ）是外科最常 两例死亡的病例最后均引起全身多处器官功能衰竭， 见的急腹症，其发生发展迅速，急性水肿性胰腺炎病 情较轻，预后好，保守治疗既可；急性坏死性出血性胰 腺炎病情较重，一般采取手术治疗。病情凶险，死亡 率高，不仅表现在胰腺的局部症状，而且常涉及全身 多个脏器，引起ＤＩＣ。现将我院近年来治疗的１８例， 报道如下。 诱发ＤＩＣ。 ３讨论 急性胰腺炎的发病机制比较复杂，发展到后期又 有多种因素加入，使病情更趋复杂。新近的研究表 明，胰腺小叶内动脉及其分支之间无吻合支存在，故 胰腺组织对缺血较敏感。急性胰腺炎时血液动力学 １临床资料 １．１一般资料急性胰腺炎患者１８例，男１２例，女 ６例。年龄１７－－６８岁。ＡＰ的诊断标准：急性腹痛伴 恶心、呕吐、腹胀；血、尿淀粉酶升高；Ｂ超或ＣＴ显示 胰腺肿大，质不均，胆管有不同程度的扩张，胰周围有 浸淫，胰实质有多个点片状阴影。 改变，如血液黏度增高，红细胞聚集增加和红细胞变 形能力下降，这些变化将加重胰腺血液循环障碍，促 使病情变化，可使水肿性胰腺炎向出血坏死性胰腺炎 转化，因此预防急性胰腺炎的重症化是治疗中的关 键。 １．２治疗本组中６例采用保守治疗，纠正水电解 质紊乱，应用糖皮质激素和莨菪类药物。尽管早期 ＡＰ为无菌性化学性炎症，但由于病情重，免疫力低 下，也要及早使用了抗生素。其中的１２例采用手术 多数急性胰腺炎是由于胆汁返流入胰腺而诱发 的，其作用：胆汁本身有洗涤作用，破坏上皮细胞的屏 障；进入胰腺内的胆汁，激活胰胞细胞溶酶体，进一步 激活蛋白酶、磷脂酶等，使细胞破裂，激活的酶类深入 组织，破坏微血管的结构和功能，加之前面所述的解 治疗，单纯性包膜切开引流２例，胆道取石加Ｔ型管 引流８例，另外２例行坏死性胰腺切除加引流术。另 外结合中医中药治疗。 ２结果 剖关系，造成胰腺的循环障碍，进一步引起大量的渗 出液、炎性介质的释放。针对上述情况在治疗上采取 以下措施：纠正水电解质紊乱，维持内环境的相对稳 定，应快速补液，先以等渗晶体为主，近来多采用 本组病例中，手术治疗１２例，治愈出院１ｌ例，死 亡１例。保守治疗６例，治愈出院５例，死亡１例。 １２％右旋糖酐一７０配成复合液，抗休克治疗，总剂量 ４～６ｍ￣／ｋｇ为宜。糖皮质激素和莨菪类药物的应用，