2021年河南省职业院校省级名师(骨干教师)申报表

2021年河南省职业院校省级名师（骨干教师）

申 报 表

申申从

报报教人类姓专

别 省级名师 省级骨干教师 名 业

申报单位名称 （盖章） 学校联系人及电话 联系人手机号码 填 表 时 间

年 月 日

河南省教育厅制

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填 表 说 明

1.本表用钢笔填写或打印，要求字迹清楚、端正，内容翔实、准确。

2.申报人所填内容，由所在学校负责审核。

3.如表格篇幅不够，可加行加页，加页页码顺延编排。 4.申报专业大类、申报专业名称，请依照教育部最新专业目录文件所公布的专业名称分类。

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内容真实性和准确性责任声明

经审查， (学校名称) 对 同志的《2021年河南省职业院校省级名师（骨干教师）申报表》及相关佐证材料中内容的真实性和准确性负责。

特此声明。

申报学校(盖章)：

统一社会信用代码： 法定代表人(签字)：

年 月 日

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姓 名 出生年月 政治面貌 毕业院校、专业 参加工作时间 身份证号码 电 话 地 址 申报人员类型 申报专业大类 性 别 民 族 学历/学位 1寸免冠照片 邮 箱 专业课教师（实习指导教师）公共基础课教师教研员 从教专业 工作单位 所从事教学专业领域及岗位 专业技术职务及聘任时间 从事相关专业领域教研和教学时间(年) 行政职务及任职时间 社会职务及任职时间 教 学 工 作 经 历 起止时间 何时何地受何种综合表彰 佐证材料页码 — 18 —

起止时间 企业岗位工作经历 证书 累计时间 工作单位 年 专业领域及岗位 佐证材料页码 名称 取得时间 2018年 工作成果或业绩 佐证材料页码 2019年 教学时数 2020年 非教师系列专业技术职务证书 职业技能等级证书 国家职业资格证书 佐证材料页码 2016年 年度考核 学年 2017年 佐证材料页码 课程名称 佐证材料页码 学期教学质量考评等级 教学 任务 完成 情况 2018年秋 2019年春 2019年秋 2020年春 2020年秋 2021年春 指导学生参加职业院校技能大赛 年度 职业院校技能大赛名称 学生获奖等级 佐证材料页码 教育教学技能竞赛 年度 大赛名称 获奖等级 佐证材料页码 起止时间 项目名称 下达单位 佐证材料页码 级 别 结项等级 获奖等级 教学研究 及教改 项目

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论文名称 论文发表 独著/著次 学校/培训单位 建设时间 期刊名称 培训项目 合计学时 级别 级别 出版时间 发表时间 培训学时 批准文号 出版社 佐证材料页码 起止时间 职业培训 专业实践 经历 佐证材料页码 课程名称 教学 资源 建设 佐证材料页码 教材名称 出版 教材 著作 佐证材料页码 项目名称 社会服务 承担研究 名称 时间 独著/编次 下达单位 开展技术服务项目情况 服务对象 服务内容 服务效果 主持/参与 佐证材料页码 技术应用性研究及推广情况 成果/进经费 来源 起止时间 主持/参与 展情况 （万元） 何时获何单位认定、奖励 指导、培养青年教师情况 佐证材料页码 团队名称 教学团队建设 姓名 佐证材料页码 指导时间 指导内容 指导效果 — 20 —

申报学校意见 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 县级教育 行政部门/人社部门意见 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 省辖市、济源示范区管委会、省直管县（市）教育行政部门/人社部门意见 负责人（签字）： （公章） 年 月 日 省级教育人社/行政 部门意见 负责人（签字）： （公章） 年 月 日

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