之吉白夕凡创作
出生年月 老人姓名 联系电话 身份证号码 现居住地址 赡养人姓名 性别 民族 户籍所在地 照片粘贴处（二寸） 与老人关系 联系电话 社区（村委会）意 见 日期： （盖 章）
街道办（乡镇）意 见 日期： （盖 章）
同意老人从起市领取高龄老人生活津贴。 县区老龄办意 见 （盖 章）
日期： 备 注
此表作为建立基本信息台账的依据，应存档存案 发放每月高龄老人津贴金额元
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