四、热性惊厥
热性惊厥（febrile conuvulsions）是小儿时期最常见的惊厥原因。发病年龄为3个月至6岁，高峰发病年龄为6个月至3岁。5岁小儿约2%-3%有过有过热性惊厥历史。长时间的热性惊厥可引起缺氧缺血性脑损伤，不仅影响智力发育，而且遗留神经系统后遗症。70%的热性惊厥发病与上呼吸道感染有关。本病病因尚不完全清楚，但有明显遗传性，可能为常染色体显性遗传。
1.诊断标准
初次在3个月至5-6岁之间，在上感或其他传染病的初期，当体温在38℃以上时突然出现惊厥，排除中枢神经系统感染和其他导致惊厥的器质或代谢性异常后，可诊断为热性惊厥。
2.临床表现
（1）单纯性热性惊厥：首发年龄在3个月-6岁，6月至3岁为高峰年龄组，3岁后发作减少，6随后不再发作。多有高热惊厥家族史。先有高热，体温多在38.5-39℃以上，很快出现惊厥（一般在6-12小时之内，最迟不超过24小时），发作为全身性，伴有意识丧失，持续时间短，多在10分钟之内停止。同一次病程中只发作一次，惊厥发作后很快清醒，无神经系统后遗症，热退1-2周后脑电图正常，预后良好。
（2）复杂性热性惊厥：发病年龄不定，初发可在小于3月，大于6岁；惊厥发生在发热24小时以后；发作时体温低于38-38.5℃；开始为高热惊厥，随着发作次数增多，逐渐变成无热惊厥，惊厥持续时间长（15分钟以上），可反复累计发作5次以上；惊厥多为局限性，持续时间超过10-15分钟，或一次发热性疾病过程中出现反复惊厥发作；可有异常神经系统体征，热退1-2周后脑电图可有异常波形。
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3.辅助检查：
（1）脑脊液检查：首次高热惊厥或婴儿期发生热性惊厥，必要时做脑脊液检查，以除外中枢神经系统感染或其他颅内疾病，高热惊厥时脑脊液正常。
（2）其他检查：根据情况可选做生化检查，如血糖、血钙、血磷、血钠、血、尿、便常规及培养，脑电图、颅脑彩超、CT扫描、MRI等检查，进一步做出病因诊断。
4.鉴别诊断
a.中枢神经系统感染：表现为发热、抽搐、昏迷、头痛、喷射性呕吐、谵妄等，有相应神经系统的定位体征，脑膜刺激征和病理征可出现阳性，行脑脊液检查助诊。
b.癫痫：表现为反复抽搐，可在无热时发作，具有突发突止的特点，脑电图显示发作期棘波、棘慢波发放，抗癫痫药物控制有效，有家族史。
c.电解质紊乱及低血糖：多有进食差，呕吐、腹泻等异常丢失史，查电解质及血糖以鉴别。
d.Reye综合征：具有发热、昏迷、惊厥等急性脑病表现，脑脊液无明显异常，与病毒性脑炎易混淆。但前者有肝功能异常，部分患者血糖下降等特点。
e.颅内占位：可行头颅CT检查协助诊断。
f.中毒性脑病：有些小儿急性传染病早起也可以出现惊厥，，特别是中毒性痢疾，应注意此病。该病伴有循环衰竭、意识障碍等感染中毒症状。惊厥也较严重，且大多反复发作。可查便常规。
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5.治疗
控制惊厥发作、预防惊厥复发，预防发热性疾病。多数热性惊厥患儿来诊前已经过适当的降温措施，短暂的惊厥发作再就诊时已经自动缓解，可不用抗惊厥药，但应密切观察。若仍有惊厥发作，特别是出现惊厥持续状态时，应采取以下的急救措施。
a.一般处理：（1）加强护理，将患儿平放床上，头侧卧位。（2）保持呼吸道通畅，避免误吸。伴有紫绀者供给氧气，必要时进行人工呼吸。（3）控制高热。采取有效地退热措施，如物理降温（头枕冰袋、体温表湿敷等），肌注退热药，如赖氨匹林。
b.控制惊厥发作：（1）急性发作处理：首选安定或苯巴比妥钠。（2）惊厥持续状态的处理。
c.控制脑水肿：惊厥发作时间长，超过30分钟，后反复频繁惊厥发作可用地塞米松或甘露醇。
d.病因治疗：在控制发作的同时，要积极寻找发热的原因，针对原发病进行治疗。
6.惊厥控制后的处理
a.积极应用退热剂：多数惊厥不再发作，故可不用止惊药。
b.预防发作：(1)预防感染，清除慢性感染灶，极少或避免急性发热性疾病。(2)短程间歇：平时不用药，当发热时立即用止惊药物至热性疾病痊愈为止。选用安定1-3mg/kg·次，同时配合退热处理。(3)用药指征：1）曾有15-20分钟以上长时间发作史者，2）有癫痫危险因素，3）有2次或更多次热性惊厥发作史者。
c.长程连续用药：即每天服用抗癫痫药物，以减少热性惊厥复发及惊厥性脑损伤，可选用苯巴比妥
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3-5mg/kg.d，分两次口服，疗程一般2年，即连续服药至不再有惊厥发作2年以上，在缓慢减量停药，脑电图明显异常者疗程应适当延长。
d.用药指征：1)已有2次或更多次低热，（T<38℃）发作史者；2）有超过15-20分钟的长程发作史或有癫痫危险因素患儿，经采用间歇短程用药无效，或难以实施（如发热到惊厥出现时间太短）者；3）有4次，或更多次热性惊厥发作史者。
7．预后
首次发病后约1/2复发，尤其1岁以内婴儿、有癫痫家族史的的复杂型热性惊厥更容易复发。多数患儿预后良好，约有2%-7%的热性惊厥可转为癫痫，热性惊厥继发癫痫的主要危险因素：1.原有神经系统异常2.一级亲属（父母或同胞兄妹）中有癫痫病史3.复杂型热性惊厥。具有以上2项危险因素者尤易转为癫痫。
8.病情观察
a.密切观察患儿神志、体温、脉搏、呼吸、血压变化，详细记录惊厥发作次数；发作前有无多汗、易惊、尖叫；发作时惊厥持续的时间、间隔时间；发作后的精神状态，有无嗜睡、昏睡或昏迷，注意有无发热、呕吐、腹泻。
b.反复惊厥不止时应及时通知上级医生，同时要注意有无休克与呼吸衰竭，以便及时协助抢救。
9.护理措施
（1）保持呼吸道通畅：惊厥发作时即刻松开衣领，患儿取侧卧，头偏向一侧，必要时定时吸痰，动作轻柔，以防损伤呼吸道粘膜及减少惊厥的发生。
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（2）控制惊厥：遵医嘱正确用药，迅速控制惊厥。
（3）氧疗：遵医嘱给予正确吸氧。
（4）降温：及时松解患儿衣物，予以物理降温，遵医嘱行药物降温。
（5）注意安全，加强防护，抽搐发作时要注意防止碰伤，病室保持安静，室内光线不宜过强，避免一切不必要的刺激，治疗、护理操作尽量集中进行，动作轻柔敏捷。
（6）严密观察病情变化，注意体温、脉搏、呼吸、心率及抽搐的持续时间、间隔时间等，降温后30分钟复测体温，及时做好记录。
（7）迅速建立静脉通道，尽量使用留置针。
（8）加强营养，做好基础护理。
（9）做好家属的心理护理，使其树立信心，配合抢救与治疗。
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