1 患者入急诊科 医护工作人员 引导入抢救室 家属办理挂号 气道阻塞 紧急评估 ? 清除气道异物，保持 ? 有无气道阻塞 气道通畅：大管径管 吸痰 ? 有无呼吸，呼吸的频呼吸异常 ? 气管切开或插管 率和程度 五官科会诊紧急处理 ? 有无脉搏，循环是否口、鼻及咽喉充分 ? 神志是否清楚 心肺复苏 ICU会诊 呼之无反应，? 有无口、鼻及咽喉损 无上述情况或经处理 解除危及生命的情况 后 无 低危（小量出血） 次紧急评估：有无高危因素 ?年龄＞60岁 ?休克、低体位性 ?普通病房观察 流质 低血压 ICU急会诊 ?奥美拉唑20mg iv.gtt.bid. 有：中高危 就地紧急 快速的临床分层评估与鉴别 ?绝对卧床休息，头偏向一侧，口于最低位避免 ?病史：既往消化性溃疡、上消化道出血史；肝炎肝硬化误吸，拒探视 史；使用非甾体类抗炎药或抗凝剂史；饮酒后剧烈呕吐?建立大静脉通道或中心静脉通道，可能需要建 生命体征呕血 ?实验室检查：血常规、血小板、肝肾功能、凝血功能、立多个静脉通道 电解质 消化内科 ICU
?快速输注晶体液（生理盐水和林格液）和500～1000ml胶体液体（羟乙基淀粉和低分子右旋糖酐）补充血容 量 ?紧急配血备血。出血过度，收缩压低于90mmHg或基础血压下降30mmHg,HR大于120次/min,HCT小于25%，血 红蛋白<70g/L时应考虑紧急输血；可酌情选用红细胞或新鲜全血、血浆
生命体征不急诊科护士联系病区办理住院手
平稳 续，通知病区准备好必要的医疗
病区护士铺好床铺，准备好吸氧、吸引器、心电监护及必要的输 非静脉曲张出血 静脉曲张出血 ? 置双囊三腔管压迫止血 ? 内镜下止血：应作为首选。可选用药物喷洒或注射、高频 ? 药物止血治疗 电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光热凝和止血夹 ? 垂体后叶素：0.2U/min静滴，可渐加至 0.4U/min；或特利加压素1～2mg静脉注射，等 6小时一次 ? 药物止血治疗 ? 生长抑素或类似物：14肽生长抑素首剂? 抑酸药物： 250μg静脉注射后250μg/h静脉滴注，8肽 生长抑素100μg静脉注射后以25～50μg/h ? 质子泵抑制剂：奥美拉唑20～80mg静脉注射，继以 静脉滴注 8mg/h静脉滴注72小时，后以口服20mg/d。或泮托拉 ? 抑酸药物（参见左侧相应部分） ? 一般止血药（如止血敏、氨甲环酸等） 唑40mg静脉滴注，每天2次 ? 其他：维生素K3、及维生素C、立止血 ? 生长抑素或类似物：14肽或8肽生长抑素（参见右侧 可给予云南白药、冰去甲肾水、凝血酶粉、 铝碳酸镁盐、立止血等 相应部分）
急性消化道大出血的应急预案 一、应急预案 ? 内镜治疗：硬化疗法、曲张静脉索带结扎等 ? 重复内镜治疗：激光、热治疗、注射治疗及止血夹等 1、立即通知医生，同时尽早建立静脉通路，补充血容量。 ?介入治疗：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术放?介入治疗：选择性动脉内药物灌注止血、选择性动脉栓塞2、保持呼吸道通畅，呕血时头偏向一侧，避免误吸。给予心电监护、吸氧。 射科会诊 放射科会诊 3、遵医嘱静脉应用止血药、血管收缩剂、新鲜血液等。如患者继续出血，出血 量＞1000ml，心率＞120次/分，血压＜80/50mmHg，且神志恍惚、四肢厥冷，
提示患者出现失血性休克，应加速加压补液补血。
4、备好各种急救用品，如三腔两囊管、负压吸引器等。 5、严密观察病情变化，大出血期间每15—30分钟测量生命体征一次。观察患者呕吐物及大便的性质、量、颜色，同时准确记录出入量。密切观察患者神志、面色、口唇、指甲的颜色，警惕再次出血。
6、患者绝对卧床休息，取平卧位并将下肢抬高，以保证脑部血供。 7、积极做好术前准备，备皮、备血。
8、大出血期间严格禁饮食。出血停止后，遵医嘱给予温冷流食，注意保持口腔卫生，做好口腔护理。 二、流程
急性消化道大出血 建立静脉通路，遵医嘱抗休克，用药；通知医生 保持呼吸道通畅，头偏向一侧 监测生命体征，吸氧 密切观察病情变化，配合医生抢救 绝对卧床休息，积极术前准备 做好心理护理，完善抢救记录 上消化道出血的应急预案
体位、饮食 卧床休息，禁食，注意保暖。做好心理护理 1.吸氧 保持呼吸道通畅 2.当大量呕血时，让病人头偏向一侧，备好负压吸引器 建立静脉通路 立即建立静脉通路，快速输血、输液。 监 护 建立心电监护，观察生命体征变化，注意意识、尿量、出血情况 记 录 做好护理记录。
上消化道出血的应急预案
紧急处理 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ 平卧，头偏向一侧； 迅速建立有效的静脉通路； 吸氧，心电监护 立即配血； 禁食 心理安慰。 确认有效医嘱并执行 ① 使用制酸、止血药； ② 输血； ③ 补充足够的液体； ④ 必要时做好内镜下止血或手术前准备。 监测 ① ② ③ ④ ⑤ 生命体征及意识； 呕血、黑便的量与性质； 肠鸣音及其他腹部体征； 液体出入量； 血红蛋白、肌酐、尿素氮。 保持舒适 ① ② ③ ④ ⑤ 口腔护理； 保持呼吸道通畅； 及时清除污物； 饮食指导； 心理支持。
上消化道出血应急预案演练记录
预案名称 组织部门 参加 部门 演练类别 演练目的 人 员 培 训 情 况 演 练 过 程 描 述 上消化道出血 演练地点 演练时间 急诊科 2011-12-2 总指挥 急诊科、医剂科室、内科 个体病种 参加人员 详见签到表 以促进科室相互配合，以保证医疗安全 14：00召开会议，进行相关人员的分工、演练流程及注意事项的培训﹙详见演练脚本﹚。 14：45由120送入一名呕血病人，有肝硬化病史，当时有出血性休克症状， 予抗酸、补液治疗，三腔二囊管压迫止血、输血等对症支持治疗。15：50患者生命体征稳定后转内科进一步诊治。 预案适应性充分性评审 演练 效果 评审 人员执行情况 物资到位情况 协调组织情况 实战效果评价 外部资源部门和协作有效性 适应性：□全部能够执行√执行过程不够顺利□明显不适应 充分性：√完全满足应急要求□基本满足需要完善□不充分必须修改 □迅速准确基√本按时到位□个别人员不到位□重点部位人员不到位 □职责明确，操作熟练职√责明确，操作不够熟练□职责不明，操作不熟练 现场物资：√现场物资准备充分□现场物资准备不充分□现场物资严重缺乏 个人防护：√全部人员防护到位□个别人员防护不到位□大部分人员防护不到位 整体组织：□准确高效√协调基本顺利，能满足要求□效率低，有待改进 分 工：□合理高效基√本合理，能完成任务□效率低，没有完成任务 □达到预期目标基√本达到目标，部分环节有待改进□没有达到目标，需重新演练 报告上级：√报告及时□联系不上 相关科室：√按要求协作□行动迟缓 科室抢救小组：√按要求协作□行动迟缓 存在问题和改进措施 存在问题： 改进措施： 1、插三腔二囊管动作欠熟练。 加强相关培训及演练。 2、输血前护士未做解释工作。 3、交接班时，皮肤情况未交。 4、手卫生不到位。 备注 记录人： 评审负责人: 记录时间：
术中急性大出血应急演练方案
演练时间：2013-01-5 演练地点：内分泌科病房
演练内容：上消化道急性大出血应急预案 演练模式：模拟演练
一、演练组织 指挥长：秦海平 副指挥长：刘永芬 负责人：朱嘉云 参加人员：医师：王东升
护士：钟朝秀、张霞 评审人员：秦海平、刘永芬、陈莉 观摩人员：内分泌科全体人员
二、 工作职责
1、 秦海平负责发布演练令，组织协调 2、 朱嘉云负责演练方案的实施
3、 王东升负责评估患者，吸氧、心电监护，下达口头医嘱 4、 张霞负责巡视报告病情、安置体位、执行医嘱、记录 5、 钟朝秀负责建立静脉通道、保暖、备急救车等操作 三、 演练场景
患者（张方），男，40岁，因大量呕血、解柏油样便守住内分泌科，钟朝秀收到病人立即告知王东升医师，检查供氧、口腔内是否有分泌物，确保呼吸道通畅。张霞调整手术床，使患者头和躯干抬高10°－20°，双下肢抬高20°－30°。钟朝秀迅速察看静脉通道是否通畅，并快速补液，立即协助朱嘉云深静脉（右颈静脉）置管，密切配合、落实无菌技术操作规程。输液应先快后慢，避免过快。张霞迅速、准确执行医嘱，按医嘱给药，赵志兰注意患者保暖，保持室温在22－26℃，迅速准备急救车，除颤器。张霞固定患者，防止坠床。及时抽取血液标本送各种化验检查。认真、详细做好各种抢救记录。密切观察患者病情变化。
四、演练流程
钟朝秀收病人发现病人大量呕血，解柏油样便
钟朝秀迅速察看静脉通道是否通畅，并快速补液，立即协助朱嘉云深静脉（右颈静脉）置管，密切配合、张霞固定患者，防止坠床。及时抽取血液标本送各种化验检查 张霞迅速、准确执行医嘱，按医嘱给药，观察生命体征。 张霞调整手术床，使患者头和躯干抬高10°－20°，双下肢抬高20°－30° 钟朝秀保持呼吸道通畅，清除各种阻塞物、通知王东升医生
落实无菌技术操作规输液应先快后慢， 程。避免过快 认真、详细做好各种抢救记录
密切观察患者病情变化 五、评审预案的可操作性和存在缺陷（见大理市第二人民医院护理应急预案演练评审表）
护理
部
2012-01
-5
大理市第二人民医院护理应急预案演练评
审表 2013年 01 月5日 应急预案主题 上消化道急性大出血的应急预案 演练地点 内分泌科病房 演练过程简述： 患者（张方），男，40岁，因大量呕血、解柏油样便守住内分泌科，钟朝秀收到病人立即告知王东升医师，检查供氧、口腔内是否有分泌物，确保呼吸道通畅。张霞调整手术床，使患者头和躯干抬高10°－20°，双下肢抬高20°－30°。钟朝秀迅速察看静脉通道是否通畅，并快速补液，立即协助朱嘉云深静脉（右颈静脉）置管，密切配合、落实无菌技术操作规程。输液应先快后慢，避免过快。张霞迅速、准确执行医嘱，按医嘱给药，赵志兰注意患者保暖，保持室温在22－26℃，迅速准备急救车，除颤器。张霞固定患者，防止坠床。及时抽取血液标本送各种化验检查。认真、详细做好各种抢救记录。密切观察患者病情变化。
演练负责人：刘永芬 应急预案评审： 该次演练情景再现真实，配合良好，对科室全体人员对术中急性大出血的抢救流程有了一个较好的认识。 评审人员： 秦海平 日期：2013年01月5日
大理市第二人民医院护理应急预案演练登
记表
预案名称 上消化道急性大出血应急预案 演练时间 2013年01月5日 演练地点 内分泌科病房 演练类别 □综合演练 □桌面演练 □专项演练 □实际演练 组织科室 护理部 参加科室及部门 内分泌科全体人员 患者（张方），男，40岁，因大量呕血、解柏油样便守住内分泌科，钟朝秀收到病人立即告知王东升医师，检查供氧、口腔内是否有分泌物，确保呼吸道通畅。张霞调整手术床，使患者头和躯干抬高10°－20°，双下肢抬高20°－30°。钟朝秀迅速察看静脉通道是否通畅，并快速补液，演练过程立即协助朱嘉云深静脉（右颈静脉）置管，密切配合、落实无菌技术操作简述 规程。输液应先快后慢，避免过快。张霞迅速、准确执行医嘱，按医嘱给药，赵志兰注意患者保暖，保持室温在22－26℃，迅速准备急救车，除颤器。张霞固定患者，防止坠床。及时抽取血液标本送各种化验检查。认真、详细做好各种抢救记录。密切观察患者病情变化。 预案评估 适用性： □全部能执行 □过程不顺利 □不适宜 可操作性 ：□能 □基本能 □不能 参加人员：□好 □较好 □到位 □不到位 现场物资：□好 □较好 □到位 □不到位 整体组织指挥：□好 □较好 □不到位 分工协作：□好 □较好 □不到位 □优秀 □良好 □基本合格 □不合格 演练中对术中急性大出血的处理速度应加强。 预案启动评估 演练评估 指挥评估 总体评价 存在问题 实际工作中密切观察病情，抢救均应及时。下次应急预案整改意见 的演练时加快速度和应急处理。
住院患者发生上消化道大出血护理应急预案及处理流程
【应急预案】
1、 发生大出血时，病人绝对卧床休息，头稍高并偏向一侧。防止呕出的血液吸入呼吸道。
2、 立即通知医生的同时，应尽早为患者建立静脉通路，补充血容量。尽量使用静脉留置针
或选用大号针头，必要时建立两条静脉通路，抽交叉配血。
3、 上血压、心电监护仪、吸氧，备好各种抢救用品，如急救车、三腔二囊管、负压吸引器
等。
4、 遵医嘱静脉给予各种止血药物、新鲜血或代血浆。根据医嘱抽血做各项检查。
5、 根据医嘱留置围管用冰盐水洗胃、或三腔二囊管压迫止血。（生理盐水维持在4℃，一次
灌注250ml，然后吸出，反复多次，直至吸出液清澈为止；对于采用冰盐水洗胃仍出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素（100ml冰盐水内加8mg去甲肾上腺素），30min后抽出，每小时1次，可根据出血程度的改善，逐渐减少频度，直至出血停止。）
6、 严密观察病情变化：注意观察生命体征、神志、意识、四肢肢温情况，有无呕血、黑便，
并记录其量、性质、次数。嘱禁食。
7、 患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持室内安静、清
洁、空气新鲜，及时更换污染的被褥。注意为患者保暖，避免受凉。
8、 患者大出血期间，应严格禁食，出血停止后，可遵医嘱给予温冷流食，逐渐过渡到高糖、
低蛋白、无刺激的少渣食物。注意保持卫生，做好口腔。
【处理流程】
绝对卧床休息→立即通知医生→保持呼吸道通畅→开放静脉通道→配合抢救→观察病情变化→清除血迹、污物→做好心理护理→准确记录出入量→认真做好护理记录，加强巡视交班
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