项目名称 审批性质 立项部门 建设地点 项目代码 审批制 核准制（核准机关 ） 备案制 批准文号 区 街道/乡镇 路 所在工业园区 建设性质 新建 改建 扩建 变更（重新报批） 建设单位 联 系 人 通讯地址 统一社会 信用代码 建设规模 及内容 占地面积（平方米） 总投资 环评形式 报告书 报告表 环评机构 项目是否已经开工建设 全本公开 网址： 关于建设项目环境影响评价文件中删除不宜公开信息的说明 公众参与说明（环境影响报告书项目） 排放污染物指标核批部门 许可决定送达方式 是 否 设计能力 建筑面积 （平方米） 环保投资 环评经费 环评负责人 预期开工时间 时间： 有 无 有 无 总量是否落实 是 否 邮寄 自行领取 其他送达方式： 法人代表 联系电话 邮 编 行业类别 行业主管 部 门 万元 万元 万元 备注：本表须递交一份纸质件（原件）；国家涉密项目需在各申报材料上标注密级。
声明：特此确认，本申请表所填写内容及所附文件和材料均为真实的。我/我单位承诺对所提交材料的真实性负责，并承担内容不实之所有后果（包括法律责任）。
（建设单位盖章）
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