国家综合评标专家库评标专家

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入 库 申 请 表

姓 名：_____________________

职 称：_____________________

单 位：_____________________

填表时间： 年 月 日

填 表 说 明

申请人应如实填写本表，所有栏目均为必填项。

1、“家庭地址”栏，请填写常住地详细地址。评标专家所在区域据此确定。

2、“固定及移动电话”栏，请填写常用电话号码。评标专家将通过电话收到评标通知。

3、“单位名称”栏，请填写当前所在单位名称，若有变更，请及时提供相关证明更改。已退休申请人填写原单位名称。无单位申请人可不填写此项。

4、“是否愿意成为应急专家”栏，请填写“是”或“否”。应急专家应能够随时响应专家抽取需要，在短时间内赶到指定的评标地点。

5、“评标专业”栏，请填写申请参与评标的专业。申请人最多可以选择5个专业。专业请在《评标专家专业分类标准（试行）》中查找，并按照最低层级的专业进行申报，填写相应编码。申报新能源设备专业的，请在“评标专业”栏中直接选择填写风电设备、太阳能光伏发电设备、太阳能热利用设备、氢能设备、地热能设备、海洋潮汐能设备、生物质能设备等，编码暂不填写。

6、“与申报专业有关的主要业绩或评标实践经验”栏，请填写参与项目名称、项目规模、所任职务或从事工作、参与项目时间等。

7、“单位推荐意见”栏，请申请人单位填写，并加盖单位印章。已退休申请人此项应由原单位填写、加盖单位印章。

8、请申请人在表后附上身份证、学历、职称、职业资格证书等相关证件复印件，以及参加评标、评估、论证活动和专业研究成果（包括课题、著作、奖励等）等其他符合入库条件的相关证明材料。

1

姓 名 民 族 文化程度 身份证号 家庭地址 单位名称 单位电话 单位地址 通信地址 性 别 政治面貌 专 业 出生日期 健康状况 固定及移动电话 电子信箱 邮 编 所属行业 单位传真 是否退休 邮政编码 申请专业及编码 评标专业1 评标专业2 评标专业3 评标专业4 评标专业5 是否愿意成为应急专家 职称情况 证书名称 颁发机构 证书编号 取得时间 有效期限 专业编码 专业编码 专业编码 专业编码 专业编码 从事该专业年限 从事该专业年限 从事该专业年限 从事该专业年限 从事该专业年限 相片 （免冠一寸） 执业/职业资格情况 证书名称

颁发机构 证书编号 取得时间 有效期限 2

主要工作经历（起止时间、工作单位、职务职称等） 主要学习经历（起止时间、学校及专业、取得学历及学位） 专业领域研究成果（包括课题、著作、奖励等）

3

与申报专业有关的主要业绩或评标实践经验 社会兼、聘职情况（包括起止时间，兼聘职单位名称，兼聘职务等） 与申请人有利害关系，评标需回避的单位

4

其他需要说明的情况 本人承诺： 以上情况均为属实，如有不实，一切后果由我本人承担。 如果成为国家评标专家库评标专家，我将遵守相关法律法规，恪守职业道德，客观、公正、诚实、廉洁地履行评标专家职责。 签字： 年 月 日 单位推荐意见： （公章） 年 月 日 评审委员会意见： 评审委员会签字： 年 月 日 聘书编号

聘期 年 月 日 至 年 月 日 5