医疗质量及安全管理
持续改进记录本
科 室 外 科_
年 度 _2012-2013年
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1 外科医疗质量持续改进记录
外科医疗质量持续改进记录表填写要求
1、成立以科主任为第一负责人的医疗质量管理委员会，并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、根据科室的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、科室日常医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。
6、每月底对医疗质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。
2012年度外科医疗质量控制计划
本年度为了进一步保证我科医疗质量，提高医疗水平，加强医务人员职业素质，规范医疗行为，确保医疗安全和医患双方的共同利益，我科将继续遵循“以病人为中
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心”的质量理念，以提高医疗质量为总体目标，以提高病人满意率为宗旨，进一步建立任务明确、职责及权限相互制约、协调、促进的质量保证体系，使科室的医疗质量工作规范化进行。通过质量管理的持续改进，提高我科的医疗质量及工作效率。在上一年度的基础上制定以下计划及措施：
继续加强科室医疗质量控制小组的协作分工。各成员按具体原定方案开展工作如下：
一、科室医疗质量控制小组
在科主任为科室医疗质量的第一责任者、质控小组组长的领导下，组织科室质控小组护士长、质控员等有关人员，继续履行如下职责：
1、主要负责制定本年度科室医疗质量管理及持续改进方法及计划，包括科室的医疗质量自查个体化方案，保证工作实效。
2、结合本科室专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施，责任落实到个人。
3、定期组织各级人员学习医疗、护理常规，强化质量意识。
4、完成每月科室医疗质量自查，自查内容包括诊疗操作和规章制度(尤其是医疗核心制度)执行情况两大方面；负责规范科室医务人员的医疗行为。
5、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集及本科室有关的问题，提出整改措施。
二、科室质控员
其职责为每月负责协助科主任对科室的医疗工作进行督查，组织召开全科的医疗质控专项会议，每月定期作科室质控持续改进报告，以及整改措施一起以书面形式上报医务部和质控办。
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2012年度外科医疗质量控制重点
一月份：医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防 二月份：传染病报告制度的执行情况 三月份：医疗设备安全 四月份：医疗质量教育 五月份：急救技术掌握情况 六月份：医务人员职责落实 七月份：医疗废物的管理 八月份：手卫生及自身防护落实 九月份：医嘱制度
十月份：消毒隔离制度的执行情况 十一月份：危急值报告 十二月份：一次性医疗器械的使用
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检查日期 主要检查内容 2012、1、28 检查人员 医疗纠纷、医疗差错、医疗事故预防 1、医疗安全上报表有时没有及时上报。 医疗质量存在问2、各种记录不够及时，不详细。 题 3、医护人员及病人及家属的沟通不够。 4、患者对医疗风险的认识不足。 5、医护人员有时对患者的服务态度差。 改进措施 1、切实加强医护人员的业务培训，加强工作责任心，提高医疗护理服务质量。 2、强化法制观念，提高法律意识，加强疾病风险管理，树立风险意识。 3、及时上报医疗安全上报表。 4、重视和及时处理患者投诉。 5、加强安全检查，及时发现安全隐患并将其消灭在萌芽壮态。 效果评价 质控员签字 科主任签字 有所改进 年 月 日 年 月 日 5 / 25
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检查日期 2012、2、28 检查人员 主要检查内容 传染病报告制度的执行情况 医疗质量存在问题 1、医生对传染病报告流程不熟悉，对传染病的报告重视程度不够。 2、传染病报告程序欠科学，报告卡填写不够详细，字迹潦草。 改进措施 1、加强传染病的培训，提高传染病的辨别能力。 2、加强医生的工作责任心。 3、充分利用计算机网络，克服手工卡片容易造成纰漏的缺点。 4、进一步加强传染病疫情的监督管理和上报的监控。 效果评价 有所改进 质控员签字 科主任签字 年 月 日 年 月 日
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检查日期 主要检查内容 2012、3、28 医疗设备安全 检查人员 1、护理人员对设备的日常管理、维护的重要性没有足够的认识。 医疗质量存在问2、护理人员对设备的维护知识欠缺。 题 3、医护人员对各种设备的操作规程不熟悉。 4、设备安全检查制度不健全。 改进措施 1、完善相关制度。 2、加强设备检查。 3、严格按规程操作。 3、及时保养维护。 效果评价 有所改进 质控员签字 科主任签字 年 月 日 年 月 日
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检查日期 主要检查内容 2012、4、30 医疗质量教育 检查人员 医疗质量存在问1、医生对质量的学习热情度不够。 题 2、质量教育未能持之以恒。 3、知识陈旧。 改进措施 1、加强学习，更新相关知识。 2、形成制度，持之以恒。 3、结合实际，警示教育。 效果评价 有所改进 质控员签字 科主任签字 年 月 日 年 月 日
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检查日期 主要检查内容 2012、5、30 检查人员 急救技术掌握情况 医疗质量存在问题 1、多数医护人员的急救技术不熟练，动作迟缓，专业技术不过硬，从而会影响对患者的抢救时间及效果。 2、多数医生对急救设备的使用不熟悉。如气管插管、心电监护、静脉切开术、外伤包扎、骨折固定等。 改进措施 1、加强医护人员的业务基础培训，提高整体技术水平。 2、增强医护人员的急救意识，定期对他们进行培训。如心肺复苏、气管插管、心电监护、静脉切开术、外伤包扎、骨折固定等进行演练或考核，提高患者的抢救成功率，减少病死率。 效果评价 有所改进 质控员签字 科主任签字 年 月 日 年 月 日
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检查日期 2012、6、30 检查人员 主要检查内容 医务人员职责落实 各级医务人员能认真履行各自的岗位职责，做得不够的主医疗质量存在问要是学习新业务、新知识的主动性不够，科研能力不强。 题 1、提高认识 2、加强学习 3、采取鼓励、扶持的措施，如奖金的倾斜，落实科研经费等。 改进措施 效果评价 有所改进 质控员签字 科主任签字 年 月 日 年 月 日
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检查日期 2012、7、30 检查人员 主要检查内容 医疗废物的管理 1、盛装医疗废物的容器标识有些不太清晰。 医疗质量存在2、有些生活垃圾丢入医疗垃圾桶内。 问题 3、处置室较凌乱，标识不清，异味较重。 4、个别护工将鼻饲用注射器丢在生活垃圾桶内。 改进措施 1、加强教育 2、贴好标识 3、重新装修处置室，分好区。 4、明确责任 效果评价 有所改进 质控员签字 科主任签字 年 月 日 年 月 日
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检查日期 2012、8、31 检查人员 主要检查内容 手卫生及自身防护落实 1、个别医护人员洗手之前没有摘除手部饰物，指甲，长度超过医疗质量存在指尖。 问题 2、少数医护人员进行手卫生时，没有清洗到上臂下1/3。 3、产房助产士清洗双手后没有使用干手物品擦干双手、前臂和上臂。 4、个别护士在接触不同患者时，没有重新洗手。 5、个别医护人员在上台操作时没有穿隔离衣，没有戴口罩、帽子等。 1、加强手卫生的管理及基本要求、手卫生设施、洗手及卫生手 改进措施 消毒、外科手消毒、手卫生效果的监测等。 2、加强医护人员的责任心。 3、加强医护人员的自我防护意识 效果评价 有所改进 质控员签字 科主任签字 年 月 日 年 月 日 12 / 25
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检查日期 2012、9、29 检查人员 主要检查内容 医嘱制度 1、个别医嘱有涂改现象。 医疗质量存在2、少数医嘱撤销时，有时取消医嘱没有注明时间。 问题 3、有医嘱不按时执行现象出现。 1、加强医嘱制度的学习，严格执行医嘱制度。 改进措施 2、加强工作责任心，对涂改的医嘱应重抄。 3、定期检查病历、医嘱书写情况，优秀者予相应的奖励，履教不改的点名批评，扣罚奖金。 效果评价 有所改进 质控员签字 科主任签字 年 月 日 年 月 日
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检查日期 2012、10、30 检查人员 主要检查内容 消毒隔离制度的执行情况 1、有的病人被套、床单、枕套带有血的痕迹，护士没有做到随医疗质量存在脏随换。 问题 2、治疗室无菌区、清洁区及相对污染区无明确区分。 3、有些工作人员没有按照医疗废物的分类放置医疗废物。 1、加强消毒隔离制度的学习，加强医护人员的工作责任心。 改进措施 2、严格按照医疗废物的分类放置医疗废物。 3、定期检查病房，如出现错误应进行相关知识的学习，履教不改的点名批评，扣罚奖金。 效果评价 有所改进 质控员签字 科主任签字 年 月 日 年 月 日
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检查日期 主要检查内容 2012、11、30 检查人员 病历书写 1、个别病历书写不及时完成 。 2、多数对主诉的描述不准确。 3、现病史描述简单，具有鉴别诊断意义的阳性体征描述不够详细，逻辑性不强。 4、病程记录中对病情、主要症状及体征的变化、新症状及体征的出现、用药、疗程、副作用及更改治疗方案等的分析较少。 5、上级医生查房记录过简 。 6、辅助检查不完善。 医疗质量存在问题 改进措施 1、重新对《病历书写基本规范》的再学习和再领会。 2、加强医务人员工作责任心。努力提高自身的业务水平。 3、加强病历质控，查出问题及奖金挂钩。 效果评价 病历书写质量有待改进 质控员签字 科主任签字 年 月 日 年 月 日
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检查日期 主要检查内容 2013、01、27 输血质量 检查人员 1、输血医嘱不规范。 2、输血申请单填写不完整。 医疗质量存在问题 3、输血记录有时漏写。 4、输血反馈单漏。 改进措施 1、加强相关知识的学习。 2、加强工作责任心。 3、加强监督检查。 效果评价 有所改进 质控员签字 科主任签字 年 月 日 年 月 日
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检查日期 2013、02、27 检查人员 主要检查内容 病房安全制度的落实 1、病人、陪人、家人的安全教育力度不够强。 医疗质量存在问2、提示牌、安全标识不足。 题 3、有个别陪人在病区内吸烟。 4、对用氧病人的宣教力度不够强。 改进措施 1、加强安全教育。 2、完善各种安全标识和提示牌。 3、做好用氧安全的宣教。 4、病区内严禁吸烟。 效果评价 有所改进 质控员签字 科主任签字 年 月 日 年 月 日
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检查日期 主要检查内容 2013、3、29 检查人员 死亡病例讨论和疑难病例讨论 1、参加人员不太齐全。 医疗质量存在问题 2、分析问题太简单。 3、记录不够完整。只流于形式，记录者即代表讨论者的意见，发言内容基本相同。 改进措施 1、加强学习，提高认识。 2、加强工作责任心。 3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。 效果评价 有所改进 质控员签字 科主任签字 年 月 日 年 月 日
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检查日期 主要检查内容 2013、4、29 检查人员 交接班制度的落实 1、交接班时，医生有时不查看病房，危重病人有时做不到床 边交接班，有时接班医生未到，交班医已经离开岗位。 医疗质量存在问2、医生有时交接班不够详细， 题 3、医生交接班记录不够具体，或记录不及时，或不做记录。 改进措施 1、严格落实交接班制度。加强学习，提高认识。 2、加强工作责任心。 3、加强业务培训，提高业务水平和分析问题、解决问题的能力。 效果评价 有所改进 质控员签字 科主任签字 年 月 日 年 月 日
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检查日期 主要检查内容 2013、5、30 检查人员 知情谈话制度的落实 1、对知情谈话重要性认识不足。 医疗质量存在问题 2、知情谈话做得不到位，不及时。 3、谈话的技巧掌握不够。 改进措施 1、加强相关法律法规的学习，提高认识。 2、加强知情谈话制度的学习，掌握谈话的技巧。 3、对每一个病人都要有谈话的意识，谈话的责任。 效果评价 有所改进 质控员签字 科主任签字 年 月 日 年 月 日
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检查日期 2013、6、30 检查人员 主要检查内容 抗菌药物的合理使用 医疗质量存在问题 1、应用抗菌药物的目的性不强。 2、用抗菌药物前留取标本送检细菌培养的意识不强。 3、有时出现滥用抗菌药物及越级用药的情况。 改进措施 1、加强相关法律法规的学习，提高认识。 2、加强对医生专业知识责任心以及职业道德的培训，提高医生的用药水平。 3、严格掌握抗菌药物的适应症和给药途径，依据细菌培养和药物敏感试验结果选用药物，避免滥用抗菌药物。 4、严格落实抗菌药物的分级管理制度。 效果评价 有所改进 质控员签字 科主任签字 年 月 日 年 月 日
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检查日期 2013、7、30 检查人员 主要检查内容 医院感染暴发的应急处理 1、医务人员对医院感染暴发流行应急预案仍不十分熟悉。 医疗质量存在问题 2、对医院感染诊断标准掌握不十分到位。 改进措施 1、加强对相关制度的学习 2、加强对医院感染知识的培训 3、加强工作责任心 4、建章立制，加强管理 效果评价 有所改进 质控员签字 科主任签字 年 月 日 年 月 日 .
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检查日期 2013、8、28 检查人员 主要检查内容 病房管理 1、陪人较多，存在管理问题。 医疗质量存在2、长明灯、长流水问题。 问题 3、清洁工不称职，病房不够清洁。 改进措施 1、加强管理 2、落实责任 3、经济处罚 效果评价 有所改进 质控员签字 科主任签字 年 月 日 年 月 日
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检查日期 2013、9、30 检查人员 主要检查内容 医疗废物的管理 1、盛装医疗废物的容器标识有些不太清晰。 医疗质量存在2、有些生活垃圾丢入医疗垃圾桶内。 问题 3、处置室较凌乱，标识不清，异味较重。 4、个别护工将鼻饲用注射器丢在生活垃圾桶内。 改进措施 1、加强教育 2、贴好标识 3、重新装修处置室，分好区。 4、明确责任 效果评价 有所改进 质控员签字 科主任签字 年 月 日 年 月 日
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外科医疗质量管理及安全管理持续改进记录
检查日期 主要检查内容 2013、10、30 无菌操作 检查人员 医疗质量存在问题 1、个别医生进行清宫、会阴缝合手术时不戴口罩帽子，甚或不穿工作服。 2、操作前后洗手不够认真。 3、有些同志拨针不带治疗盘，一根棉枝到处走。 4、接触病人污物有时不戴手套。 5、医生未做到看每个病人都洗手。 改进措施 1、加强手卫生知识培训，提高认识。 2、加强监督检查，发现问题及时纠正。 3、申请安装非接触式水龙头。 4、申请购买便携式手消毒剂。 5、履教不改的点名批评，扣罚奖金。 有所改进 年 月 日 年 月 日 效果评价 质控员签字 科主任签字
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