居民满意度调查问卷

江门市社区卫生服务中心（站）

居民满意度调查问卷

访问时间： 年 月 日 时 分 访问员签名：

一、甄别问卷

S0 请问您最近你一年内是否接受过本社区卫生服务中心（站）服务？

1、是，具体次数是（ ） 2、否（致谢，终止访问） S1 请问您在 社区居住的时间为？

1、半年以内

2、半年以上 3、不在该社区居住（致谢，终止访问）

S2 请问您的年龄是？[指样本顾客实际年龄] （选1和8致谢，终止访问）

1、16岁以下 2、16～24岁 3、25～34岁 4、35～44岁 5、45～54岁 6、55～64岁 7、65岁～70岁 8、70岁以上

S3 请问，您在三个月内接受过同类访问吗？1、是的（致谢，终止访问） 2、没有

二、满意度

一）易及性(A):下面是关于您接受社区卫生服务中心（站）服务便利性方面的内容，在您认为合适的数字上画圈。

A1您认为从住所到本社区卫生服务中心（站）的方便程度如何？ 非常近、方便 10 9 还可以，比较近 一般，没什么感觉 比较远，不大方便 非常远，很麻烦 8 7 6 5 4 3 2 1 A2您认为社区卫生服务中心（站）提供基础健康的服务齐全么？

非常齐全，基本健康还可以，小病痛基本一般，能解决一些小不很齐全，很多想要非常少，基本不能解问题完全都能解决 都能解决 问题 的基本服务没有 决健康问题 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 A3您能够快速获取社区卫生服务中心（站）服务及相关信息么？

非常方便，根本不需还可以，有时需要等比较困难，经常需要非常困难，总是需要一般，没特别留意 要等待 待一段时间 等待 等待很长时间 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1

二）经济性(B):下面是关于您接受社区卫生服务中心（站）服务经济方面的感受内容，在您认为合适的数字上画圈。

B1您认为到社区卫生服务中心（站）服务和药品价格能接受么？ 完全能接受 10 9 还可以，能接受 一般，没什么感觉 有点贵，还能忍受 8 7 6 5 4 3 完全不能接受 2 1 B1-1【6分以下追问原因】您给的分数比较低，能告诉我令您感觉不经济的地方是？【可多选】 1、药品价格比药店贵很多

2、检查费用太贵

4、收费项目、价格不清晰

3、诊疗费用和医院价格差不多但治疗效果不如医院好 5、其他（请注明： ）

B2您认为与其他医疗机构相比，社区卫生服务中心（站）是一个价格便宜、经济实惠的医疗机构吗？

是的，它的价格很便宜，经济实惠 10 9 还可以，价格比较便宜，比较实惠 8 7 一般，没什么感觉 6 5 不怎么便宜，价格比较高 4 3 不是，它价格很贵，根本就不实惠 2 1 三）舒适性(C):下面是关于您接受社区卫生服务中心（站）服务过程感受方面的内容，在您认为合适的数字上画圈。

C1您认为本社区卫生服务中心（站）的环境如何？

非常舒适、舒心 还可以，比较舒适 一般，没什么感觉 比较差，不大舒服 非常差，不能忍受 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 C1-1 【6分以下追问原因】您给的分数比较低，能告诉我令您感觉不舒服的地方是？【可多选】

1、卫生不好 2、楼层科室分布乱 3、座椅等基础设施破旧或不足

5、电视、饮水机等便民设备不足

6、其他

4、空间太小、光线暗

C2社区卫生服务中心（站）服务人员的态度给您的感觉如何？ 服务态度非常好 10 9 还可以，比较好 一般，没什么感觉 比较差，不大舒服 非常差，不能忍受 8 7 6 5 4 3 2 1 C2-1 【6分以下追问原因】您给的分数比较低，能告诉我令您感觉不好的地方是？【可多选】 1、态度不好，不够积极主动 3、职业道德不好，不负责任

2、言谈举止不好，不够尊重 4、其他

四）安全性(D):下面是关于您所接受的社区卫生服务中心（站）服务安全性方面的感受内容，在您认为合适的数字上画圈。

D1 据您的经历，您对社区卫生服务中心（站）提供各种医疗设施、服务感到安全放心的么？ 是的，很安全让人放不大安全，不怎么能不是，很不安全，完还可以，比较放心 一般，没什么感觉 心 令人放心 全感到不放心 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 D1-1【6分以下追问原因】您给的分数比较低，能告诉我令您感觉不安全、放心的地方是？【可多选】 1、医疗废品随意放置（如使用完的针头、输液管等）

2、医疗器械使用不规范（如没有对医疗用品进行消毒，没有使用一次性针头、输液管等） 3、检查仪器设备陈旧 4、药品无标签说明 5、其他

D2 据您的经历，您认为社区卫生服务中心（站）医护人员的专业技术水平是值得信赖的么？ 是的，水平很高值得水平比较差，不怎么不是，水平很差，完还可以，水平比较高 一般，没什么感觉 信赖 值得信赖 全不可信赖 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 D2-1【6分以下追问原因】您给的分数比较低，能告诉我令您感觉不信赖的地方是？【可多选】 1、没有认真询问病情，随意诊断 3、打针、护理技术水平不高 5、治疗效果不明显

2、乱开药、检查单 4、辅助检查结果不准确 6、其他

D3 总的来说，您认为社区卫生服务中心（站）提供服务效果是令人满意的么？

是的，效果很满意 还可以，有效果 一般，没什么感觉 不太满意，效果较差 不满意，效果非常差 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 被访者电话

本次访问结束，再次感谢您的支持！，再见！

江门市社区卫生服务中心（站）患者满意度调查

调查及分析方法说明

一、调查方法

1.1调查方法：问卷定量调查。由各地卫生局培训调查员，调查员指导调查对象填写调查问卷。

1.2调查点选择：调查期间，每个社区卫生服务中心（站）辖区设1-2个调查点，调查点尽量不安排在社区卫生服务中心内，建议设在社区卫生服务中心出口外、社区主要出入口和老人活动中心等处。

二、样本量与抽样方法 2.1样本量确定

根据简单随机抽样的估计总体概率的样本量估计公式计算样本量。

ˆ(1Pˆ)Z2/2Pn2 2ˆˆ(N1)Z/2P(1P)其中，n为所估计的样本数量；

为检验水平，取0.05；

u/2为检验水平为时的正态离差，为1.96；

为最大容许误差，取0.1；

ˆ总体比例的估计值，取0.8； PN为社区服务人口数。

则样本量计算公式为：

1.9620.80.2Nn

0.12(N1)1.9620.80.2若社区服务人口为10000人，则样本量为61。 2.2抽样方法

对经过调查点的居民，说服其参与调查，经甄别问卷符合调查对象条件的，成为调查对象，达到计算的样本量数后即可停止调查。

三、调查内容

调查问卷分为两大部分，第一部分为甄别问卷，用于甄别符合条件的调查对象。第二部分为满意度调查。

3.1甄别问卷

共四道题目，经甄别符合条件的，继续第二部分的调查，否则终止调查并致谢。

社区卫生服务中心（站）患者满意度调查的调查对象指半年内接受过社康中心服务的流动居民和常住居民。流动居民和常住居民定义如下：

（1）流动居民：流动居民指已在本社区居住不满半年的人； （2）常住居民：指在社区内居住半年以上居民。 3.2满意度问卷