２０１７年第４卷第９期 ２０１７ Ｖｌ０１．４ Ｎｏ．９ 临床医药文献杂志 Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ ＣｌｉｎｉｃａＩ Ｍｅｄｉｃａｌ １７７９ 出血性脑梗死的影像学诊断进展研究 归俊 （钦州市第二人民医院放射科，广西钦州５３５０００） 【摘要】出血性脑梗死是指脑梗死后的缺血区域内又继发性的出血，这种梗死后的出血除了原有的临床 症状外，再无其他明显的症状。随着医疗科技的飞速发展，ＭＲＩｖ２ＴＬＣＴ广泛应用于临床，有关出血性脑梗死的 报道也在不断的增多，引起了医学界的广泛关注。本文主要针对出血性脑梗死的影像学诊断研究做一综述。 【关键词】ＨＩ（出血性脑梗死）；影像学诊断 【中图分类号】Ｒ４４５ 【文献标识码】Ａ 【文章编号】ＩＳＳＮ．２０９５．８２４２．２０１７．００９．１７７９．０２ 脑梗死是临床上较为常见的一种疾病，但是出血性脑 Ｔ２Ｗ１是稍高或者等信号，ＤＷ１（磁共振弥散加权成像）是 梗死（ＨＩ）在临床上就比较罕见，是指脑动脉发生血栓或 高信号，血肿方面Ｔ１Ｗ１是低信号，Ｔ２Ｗ１是不均匀、高或 者栓塞形成脑梗死，动脉再通血流从病变的血管流入脑组 者等信号，ＤＷ１是高信号。急性期时ＭＲＩ的病灶是以梗死 织。ＨＩ在临床上比较罕见，但死亡率极高川。随着ＭＲＩ以 信号为主，梗死区域为大片的斑片状或者大片状的Ｔ２或者 及ＣＴ的广泛使用，ＨＩ的诊断已经由最初的尸检变为临床诊 Ｔ１信号，梗死灶的周边或者中心会出现血肿信号，Ｔ１ｗ１低 断，人们对其的认识度也在不断的加深。本文是笔者结合 信号的梗死区域会出现高信号，Ｔ２Ｗ１高信号的梗死区域会 自身多年的经验对ＨＩ的影像学进行了深入的研究。 出现低信号 １。在亚急性期时，Ｔ２￣ＮＴ１均是高信号，慢性期 １ Ｈｌ 均为低信号。 ２．２．２ ＭＲＩ新的序列技术在诊断ＨＩ方面的应用：ＭＲ！ ＨＩ在临床上被分为４型：①ＨＩ１：梗死灶的周边部有点 影像技术随着医疗科技的发展，取得显著的进步，一些 状出血。②ＨＩ２：梗死灶内有融合性点状出血，没有占位 新技术被逐渐应用于临床，在脑梗死的预测以及诊断方 效应。③ＰＨ１：出血面积不到梗死面积的３０％，占位效应 面显著优于传统的扫描序列，受到了广大临床医师以及 轻度。④ＰＨ２：出血面积大于梗死面积的３０％，占位效应 患者的青睐和喜爱。①ＤＷＩ：ＤＷＩ属于功能性成像技术之 明显。ＨＩ是ＨＩ１和ＨＩ２的合称，ＰＨＩ￣ＰＨ２合起来又叫做脑 在Ｔ２Ｗ１的基础上弥散敏感程度增加，ＤＷＩ是当前在 实质出血。ＨＩ大部分发生在脑梗死后的３周之内，脑梗死 活体组织内进行水分子扩散、测量与成像的一种方法。 ６～２Ｏ天发生ＨＩ最为常见。脑梗死后的４天～２周内被认为是 ￣ＣＲＥＴ２＊Ｗ１序列：又叫做“梯度回波序列”，ＣＲＥ是由极 脑梗死转化出血的高峰期［２］。由此可知，在这个时间段内对 性相反的成对梯度产生的一种回波，脉冲用小于９０度的翻 患者进行ＭＲＩ或者ＣＴ检查，有助于提高Ｈ１诊断的阳性率。 转角脉冲，之后质子群相位分散。小角度翻转角成像时， 一，２ ＨＩ的影像学诊断 梯度回波ＣＲＥ没有１８０度的重聚脉波，不能弥补因为磁场不 ＭＲＩ以及ＣＴ是临床上常用的诊断方法，可以准确、无 均匀而导致的信号丢失，Ｔ２＊Ｄ￣权像是获得的图像，反映的 创、尽早的发现病灶，此外ＭＲＩ还可以鉴别病灶的新旧。当 是磁场不均匀以及弛豫时间的共同效果。ＣＲＥＴ２＊Ｗ１序列 前普遍认为在发现脑梗死细小的出血病灶时，ＭＲ！明显比 在磁场不均匀性方面具有较高的敏感性，容易检测出导致 磁场不均匀的物质或者病变。磁场不均匀就会导致信号丢 ＣＴ更具有优势。 失，出血灶内的含铁黄素物质、正铁血红蛋白以及脱氧血 ２．１ ＣＴ诊断与预测ＨＩ 近年来，随着医疗科技的不断发展，影像学诊断技术 红蛋白均具有一定的顺应性，均会引发磁场不均匀，引发 也取得了一定的成就，高分辨率的螺旋ＣＴ已经被广泛应用 质子群相位失散，信号丢失被ＣＲＥＴ２＊Ｗ１序列检出，所获 ５］。在急性期和超急性期患者的颅内 于临床，成为了诊断ＨＩ最常用的一种工具。ＣＴ检查只要 得的图像上呈现低信号『在原有的低密度梗死灶内发现了高密度梗死灶，即可确诊 出血病灶内有一些氧合血红蛋白会逐渐转化为脱氧血红蛋 为ＨＩ。ＨＩ一般表现为：大片低密度内的散在、不规则、团 白，因此在早期可以识别出血征的现象。③ＳＷ１（磁敏感 状、条状、斑片状、点状的高密度灶，密度不均匀，边缘 加权序列）：这是一种具有高分辨率的３Ｄ梯度回波成像技 不清晰，ＣＴ值要比原发性脑出血的低。如果低密度梗死灶 术，结合了相位图像与强度图像，重建最小密度，进而得 ＮＳＷｌ图像。由于相位信息，ＳＷ１对磁场不均匀方面的敏 内的血肿面积耋３ ｃｍ，小血肿面积＜３ ｃｍ，即可表现出高密 度血肿图像，周围伴有占位效应或者水肿【３】。急性期结合患 感性会增加，当患者的脑内有微量出血，并产生局部的铁 血红蛋白以及脱氧血红蛋白等物质时，梯度回波的ＳＷ１图 者具体的临床特征并进行多次ＣＴ检查，即可明确对病灶做 出诊断，明确其范围以及部位，是临床诊断ＨＩ常用的一种 像上的病灶信号要明显比自旋回波常规ＭＲ图像中的信号要 低，更有助于医师诊断及识别病灶 】。ＳＷ１在目前主要被应 方法。 ２．２ ＭＲＩ诊断ＨＩ 用于溶栓治疗、脑微小出血灶后发生的静脉内血栓以及出 ２．２．１常规ＭＲＩ：常规的ＭＲＩ扫描序列上不容易发现 血等。铁代谢异常以及脑血管畸形等病症在ＳＷ１上均表现 为低信号，因此在诊断或者鉴别出血性疾病时，可以结合 ＨＩ。近年来，随着影像技术的不断发展，在诊断ＨＩ时，常 规ＭＲＩ明显ＬＬＣＴ更具有优势。血红蛋白代谢变化也引起 其他序列进行鉴别诊断。ＭＲＩ的信号变化，诊断ＨＩ的同时，还可以梗死后出血的大 ３结语 致时间。、在超急性期，梗死区的Ｔ１Ｗ１是低或者等信号， ＨＩ患者采用ＭＲＩ或者ＣＴ均可对疾病做出诊断，但是对 （下转１７８２页） 临床医药文献杂志 ２０１７年第４卷第９期 １７８２ Ｊｏｕｒｎａｌ ｏｆ Ｃｌｉｎｉｃａｌ Ｍｅｄｉｃａｌ ２０１７ Ｖｏ１．４ ＮＯ．９ 和团队之间的合作精神，提高学生的综合素质，同时，注 活中领悟所学知识，从所学知识中领会生活的道理。只有 意挖掘教材中蕴含的思想性，如：讲述血吸虫病时引用毛 通过不断研究学生、不断使用创新教学方法，才有可能提 泽东的诗歌《送瘟神》里“华佗无奈小虫何”诗句。把握 高病原生物与免疫学的教学效率。 教学过程中的育人时机，把教书和育人恰到好处融合为一 体，使学生在获得专业知识的同时接受素质教育。 ６巧妙运用多媒体，突破重难点 ４加强实验建设 根据教育理论，不同的教学方法感官获得知识的百分 比和平均保留记忆率是不同的理论。感官获得知识的百 实验和实践是《病原生物学和免疫学》课程建设的重 分比为视觉８３％、听觉１１％、嗅觉３．５％、味觉１％、触觉 要组成部分，是培养学生创新能力和动手能力的重要环 １．５％。其中听觉占ｌ１％，课后２４ｄ＇时的知识保持率为５％， 节。我校目前具有显微镜室、准备室、药品储藏室。实验 即１１％×５％＝０．５５％，如果让学生仅凭听觉获取知识，大致 室可同时容纳８Ｏ～１ｏ０人同时进行实验，具有光学显微镜、 就这个效果。不同教学方法平均保留知识的记忆率为讲解 超净工作台、培养箱、标本存放柜、挂图柜、干燥箱、高 ５％、阅读１０％、视频２０％、演示３０％、讨论５０％、实践运用 压蒸汽灭菌锅、水浴箱、电泳仪等基本实验设施，具有双 ７５％。由此表明教学方法不同、教学效果各异、课前充分准 目光学显微镜、并且还有一台能摄像显微镜，便于上课时 备，不仅要“备教材”还要“备学生”，备课和了解学生 给学生演示各种细菌形态，便于学生直观的观察细菌基本 是课堂教学的前提和保证，我们在进行《病原生物学和免 结构和特殊结构。为学生提供了充分实践操作的空间，教 疫学》教学过程中，常常会遇到有些学生难以理解、又说 学环节齐全，能满足学生的培养要求，有计划、有组织地 不清的知识点，但是这些知识点又是难以琢磨的但不能被 实施，在培养学生过程中发现问题、分析问题、解决问题 忽略，需要我们提供多媒体的形式或应用直白的话与生活 的能力方面有显著效果。同时针对不同的专业选用不同的 联系起来举例说明，把知识信息传递给学生，化难为易， 参考教材。根据近期教育部文件，教研室主要选用人民卫 教学重点要突出，让静止的问题动态化，让枯燥的知识趣 生出版社教材，参考教材资料选用高等教育出版社、中医 味化，让深奥的算理通俗化，让抽象的道理具体化。因 药出版社、科学出版社四大出版教材。 此，要恰如其分运用多媒体，让《病原生物学和免疫学》 ５在教学与实践过程中提高学生的学习能力 的教学更富有趣味性。如讲病毒辅助结构包膜时候，利用 病原生物与免疫学涉及大量的理论，对于刚开始接触 动画视频，演示病毒怎样以出芽方式从宿主细胞内释放同 这ｆ－ｊ学科的学生来讲，这些理论过于抽象和艰涩，于此要 时获得宿主细胞膜或核膜成分，形成病毒包膜的，把抽象 发挥病原生物与免疫学这门课与临床紧密联系，与现实生 的问题一下子变的直观简单，学生不在纠结似懂非懂的问 活紧密联系的特点，结合实践，讲解要多用深入浅出、通 题，而且还加深理解和记忆。提高了学生的学习积极性和 俗易懂的语言或可以打比方，把抽象难懂的地方讲清楚点 主动性，实现了教学与学习双方的良好互动。 透。例如，讲免疫系统能力和作用时，免疫系统像计算机 参考文献 软件系统编程好的，依照程序运作，但免疫系统是人先天 ［１】 刘维庆．病原生物学与免疫课程教学改革探索与思考『Ｊ］．中医药 遗传的不同的组成有不同的作用和功能，所有具有区别 管理杂志，２０１２，１５（３）：１７８—１７９． “自身”和“非己”的能力。虽然比喻有点牵强，但毕竟 ［２］ 严华，李国才，陈红菊．病原生物学杂志精品课程建设的探索与实 能说明问题。还有在讲脑膜炎球菌的抵抗力时，像细菌中 践［Ｊ］．中国病原生物学杂志，２００１１，３（１２）：９５７．９５９． 的林黛玉，说明此菌的弱，引出对青霉素等抗生素及冷、 ［３］魏巍，李群．关于医学免疫学教学的几点体会［Ｊ］．安徽医 热、干燥、消毒剂敏感。强化了学生的学习兴趣，提高了 药，２００１３，１ １（３）：２７５—２７６． 学生的学习能力。另一方面，提高实验课效率，在实验 ［４］ 樊晓晖，杨海波．微生物学与免疫！学教学的几点体会［Ｊ］．广西医科 课后，详细写实验报告，增加实验结果、结论和讨论的环 大学学报，２００４（Ｓ１）：１２６．１２７． 节，要在教学的过程中与生活贴近相联系，使学生能从生 本文编辑：李新刚 （上接１ ７７９页） 于出血分期以及微小出血病灶，ＭＲＩ的优势明显比ＣＴ的显 中西医结合心脑血管病杂志，２０１５．（５）：６９２—６９３． 著，尤其是ＳｗＩ、ＣＲＥＴ２＊Ｗ１以及ＤＷｌ等新的ＭＲ１扫描成像 ［３］ 骆云龙．出血性脑梗死患者的ＣＴ影像学特点及诊断价值评价…， 技术的应用，可以更准确的获得ＨＩ的全部影像学信息，取 临床医药文献电子杂志，２０１５ （１、：１６６—１６６ 代ＣＴ已经成为可能。先进的影像学技术可以对ＨＩ进行准确 【４］ 李星亮，杨笑一，张玉强，等．出血性脑梗死的影像学表现及临床 的预测，降低风险的发生率，为溶栓治疗提供更多的临床 效果观察［Ｊ］．心理医生，２０１６，２２（１７）：２０—２１． 依据。 、［５］ 颜国平，苏玉蓉，杨水斌，等．出血性脑梗死１ ７８例临床与影像学 参考文献 分析【Ｊ］．中外医疗，２０１３，３２（１７）：】７９，１ ８１． ［】］ 康志毅 出血性脑梗死的影像学诊断【Ｊ】．中西医结合心血管病电 ［６ ６］张云平，李梅，赵邦，等出血性脑梗死的ｃＴ及ＭＲＩ影像学分析…． 广东医学，２０１６，３７（ｚ１）：１１６—１１７． 子杂志，２０１５，（８）：５—６． ［２】 陈煊，侯玉立，石磊 等．７６例出血性脑梗死患者临床特点分析［Ｊ］本文编辑：李新刚 ．