单位（盖章）： 姓名： 报评专业： 报评资格：
年 份 项 目 从事一线医疗工作时间（天） 门、急诊诊疗数量（人次） 常规 医疗 工作 住院病人管理数量（人次） 病人转诊量（人次） 住院病人手术量（人次，注明主要手术项目） 院内外会诊工作量（次） 是否为家庭医生签约团队成员 作为家庭医生签约服务人群数量（人） 健康教育工作量（编写发放宣教材料册数、制作课件及讲座次数等） 更新（含新建）健康档案数量（人） 其他 卫生 服务 工作 参加社区居民、老年人、儿童、孕产妇体检情况（次数） 儿童健康管理人数、访问人次 孕产妇管理人数、访视人次 慢病管理人数、访视人次 精神病患人数、访视人次 参与处理社区突发公共卫生事件情况（次数、具体角色） 上级医院进修情况（月） 参加市级以上学术活动量（次） 获得继续教育学分情况（Ⅰ类/Ⅱ类） 科研、 继续教育及带教工作情况 主持或参与科研课题（注明项目来源、承担任务）及发表论文情况 开展新技术引进情况（注明具体项目）（项） 主持死亡、疑难重症病例讨论（次） 院内公开讲座（主讲）（次） 对下级医生（含乡村医生）开展培训及技术指导工作情况（次） 临床带教（人·月） 医疗事故 事故 医疗差错 年度考核结果 所在科室负责人签字： 考评领导小组负责人签字：
备注：1.报评人员须提交本人负责的家庭医生签约协议2份、居民健康档案5份、健康教育讲课材料2
份、处理社区突发公共卫生事件报告1份。
2.有组织主持疑难病例讨论的，提交病案首页及讨论记录2份；有管理住院病人的，提供能代表本人专业技术水平的住院病志2份。 3.如参与其他项目，请提供相关佐证材料。
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附表 ：任现职以来专业技术工作完成情况表（中医医师） . 单位（盖章）： 姓名： 报评专业： 报评资格：
年 份 2013年 项 目 从事一线医疗工作时间（天） 门急诊诊疗数量（人次） 门诊中成药处方数（张） 医疗 服务 工作 门诊中药饮片处方数（张） 住院病人方剂处方量（人次） 针灸、推拿、刮痧、拔罐等中医治疗操作工作量（人次） 院内外中医会诊工作量（次） 参加社区居民保健工作量（人次） 新建健康档案数量（人） 社区 卫生 服务 工作 参加社区居民中医养生指导、治未病等工作量 编写发放中医药宣教材料册数、咨询、讲座次数等 参加社区居民健康体检工作情况（次数、人数） 2014年 2015年 2016年 2017年 上级医院进修情况（月） 参加市级以上学术活动量（次） 获得继续教育学分情况（Ⅰ类/Ⅱ类） 科研 继续 教育 带教 工作 情况 主持或参与科研课题及发表论文情况 开展新技术引进情况（注明具体项目）（项） 主持死亡、疑难重症病例讨论（次） 院内公开讲座（主讲）（次） 对乡村医生开展培训及技术指导的工作量（次） 临床带教（人·月） 医疗事故 事故 医疗差错 年度考核结果 所在科室负责人签字： 考评领导小组负责人签字：
备注： 1. 门诊中成药、中药饮片处方数（张）、住院病人方剂处方量（人次）： 由医疗单位提供医生各年度门诊开
据的中成药及中药饮片原始数据统计报表复印件。
2. 参加社区居民中医养生指导、治未病等工作量：由医疗单位提供医生各年度从事相关工作的统计原始数
据报表复印件。
3.如参与其他项目，请提供相关佐证材料。
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任现职以来专业技术工作完成情况表（医技类医师、技师） .
单位（盖章）： 姓名： 报评专业： 报评资格：
年 度 项 目 参加专业技术工作天数 完成X线摄片及诊断量（次） 完成CT摄片及诊断量（次） 主持集体阅片（次） 完成超声检查工作量（人次） 日常 医疗 技术 免疫检验工作量（人次） 服务 介入性治疗量（次） 介入性穿刺活检（次） 腔内技术等特殊检查（次） 负责审核室内、室间质控的检验项目数、达标率 承担院内外会诊次数 三大常规检查工作量（人次） 生化检验工作量（人次） 微生物检验工作量（人次） 上级医院进修情况（月） 参加市级以上学术活动量（次） 获得继续教育学分情况（Ⅰ类/Ⅱ类） 主持或参与科研课题（注明项目来科研、 继续教育及带教工作情况 源、承担任务）及发表论文情况 开展新技术引进情况（注明具体项目）（项） 主持死亡、疑难重症病例讨论（次） 院内公开讲座（主讲）（次） 对下级技术人员开展培训及技术指导工作情况（次） 临床带教（人·月） 医疗事故 事故 医疗差错 年度考核结果 所在科室负责人签字： 考评领导小组负责人签字： 备注：1.报评人员须提交本人负责的家庭医生签约协议2份、居民健康档案5份、健康教育讲课材料2份、处理社区突发公共卫生事件报告1份。
2.有组织主持疑难病例讨论的，提交病案首页及讨论记录2份。 3.如参与其他项目，请提供相关佐证材料。
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任现职以来专业技术工作完成情况表（药学） .
单位（盖章）： 姓名： 报评专业： 报评资格：
年份 项目 从事一线工作数（天） 核发处方数量（次） 参与药品购置（次） 药事服务数量（次） 参与宣传情况（受众人数、药事 服务 工作 情况 编写发放宣教材料册数、制作课件、咨询讲座次数等） 参与指导临床用药情况（次） 审核不合理处方数量 发现配伍禁忌数量 不良反应情况上报数量（口服药） 上级医院进修情况（月） 参加市级以上学术活动量（次） 获得继续教育学分情况（Ⅰ类/Ⅱ类） 科研、继续教育及带教工作情况 主持或参与科研课题（注明项目来源、承担任务）及发表论文情况 开展新技术引进情况（注明具体项目）（项） 主持死亡、疑难重症病例讨论（次） 院内公开讲座（主讲）（次） 对下级技术人员开展培训及技术指导工作情况（次） 临床带教（人·月） 事故 医疗事故 医疗差错 年度考核结果 所在科室负责人签字： 考评领导小组负责人签字：
备注：1.需提交本人负责的审核不合理处方或发现配伍禁忌材料5份、讲课材料2份、参与指导临床用药或与
临床科室沟通材料2份等；
2.如参与其他项目，请提供相关佐证材料。
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任现职以来专业技术工作完成情况表（护理） .
单位（盖章）： 姓名： 报评专业： 报评资格：
年 份 项 目 从事临床一线天数（护理工作天数） 住院病人管理数量（人次） 常规 护理 工作 参与急危重病人转诊例数 参与或主持疑难、新、危急重患者的护理查房次数 参加会诊的例数 能独立完成本专业的中高难度护理技术项目及例数（注明项目名称） 是否为家庭医生签约团队成员 签约服务人群数量（人） 参与家庭访视（家庭病床）例数 参与社区康复护理例数 参与社区临终护理例数 参加社区健康教育次数、涉及人数 计划免疫及预防接种人次 更新（含新建）健康档案数量（份） 承担慢性病管理例数 参加护理质量评析次数 其他 卫生 服务 工作 上级医院进修情况（月） 参加市级以上学术活动量（次） 获得继续教育学分情况（Ⅰ类/Ⅱ类） 科研、 继续教育及带教工作情况 主持或参与科研课题（注明项目来源、承担任务）及发表论文情况 开展新技术引进情况（注明具体项目）（项） 主持死亡、疑难重症病例讨论（次） 院内公开讲座（主讲）（次） 对下级护理人员开展培训及技术指导工作情况（次） 临床带教（人·月） 医疗事故 事故 医疗差错 年度考核结果 所在科室负责人签字： 考评领导小组负责人签字：
备注：1.参与家庭医生签约服务的，提供签约协议2份，参与社区卫生服务的，提交健康教育或培训讲
课材料2份，本人负责的健康档案5份、家庭病床护理材料2份、社区康复护理2份、临终护理材料2份、慢性病管理材料2份等；
2.有参加疑难病例讨论的，提交病案首页及讨论记录2份；有管理住院病人的，提供能代表本人专业技术水平的住院病志1份。
3.如参与其他项目，请提供相关佐证材料。
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任现职以来专业技术工作完成情况表（预防保健） .
单位（盖章）： 姓名： 报评专业： 报评资格： 年份 项目 从事一线工作量（天） 日常 督查卫生室工作（次） 工作 组织召开例会（次） 是否为家庭医生签约团队成员 签约服务人群数量（人） 更新（含新建）健康档案数量（人） 开展健康教育情况（编写教材、制作课件、讲座次数等） 健康档案、健康教育、免疫规划 完成新生入学入托预防接种证查验数（人次） 对高血压、糖尿病等慢性病高危人群进行管理情况（人次） 对65岁及以上老年人健康管理情况（人次） 对精神疾病病人管理情况（人次） 对早孕期保健指导登记、筛查高危因素等（人次） 开展预防接种人次，疑似预防接种异常反应处置例数 对辖区发现的传染病进行登记并及时报告，参与现场疫点处理情况（次）； 传染病 管理 协助开展公共场所、饮用水安全、职业卫生、学校卫生、非法行医及非法采供血监督情况（次） 开展结核病筛查及患者健康管理数（人次） 开展艾滋病筛查及高危人群干预数（人次） 外出进修情况（月） 参加市级以上学术活动量（次） 科研及 继续教 育情况 获得继续教育学分情况（Ⅰ类/Ⅱ类） 主持或参与各级科研课题（项目来源，承担的任务）及发表论文情况 院内公开讲座（主讲、次） 对下级技术人员开展培训及技术指导工作情况（次） 带教（人·月） 年度考核结果 所在科室负责人签字： 考评领导小组负责人签字：
备注：1.应提交本人负责的居民健康档案5份、健康教育讲课材料2份、处理社区突发公共卫生事
件（聚集性或爆发疫情）报告1份、免疫规划或传染病管理材料2份等。
2.如参与其他项目，请提供相关佐证材料。
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任现职以来专业技术工作完成情况表（口腔医师） .
单位（盖章）： 姓名： 报评专业： 报评资格：
年份 项目 日常 医疗 工作 方面 从事一线工作天数（天） 常用技术操作项目及数量 疑难技术操作项目及数量 是否为家庭医生签约团队成员 签约服务人群数量（人） 参与口腔病防治宣传情况（编写发放宣教材、咨询、制作课件、讲座次数等） 参与口腔病调查（人次） 参与口腔病普查（人次） 上级医院进修情况（月） 参加市级以上学术活动量（次） 获得继续教育学分情况（Ⅰ类/Ⅱ类） 科研、 继续教育及带教工作情况 主持或参与科研课题（注明项目来源、承担任务）及发表论文情况 开展新技术引进情况（注明具体项目）（项） 主持死亡、疑难重症病例讨论（次） 院内公开讲座（主讲）（次） 对下级医生（含乡村医生）开展培训及技术指导工作情况（次） 临床带教（人·月） 医疗事故 事故 医疗差错 年度考核结果 其他 卫生 服务 工作 所在科室负责人签字： 考评领导小组负责人签字：
备注：1.参与社区卫生服务的，应提交本人负责的居民口腔调查或普查材料5份、健康教育讲课材料2份。有组织
主持疑难杂病讨论的，提交病案首页及讨论记录2份。 2.如参与其他项目，请提供相关佐证材料。
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