企业安全生产标准化
自评报告
企业名称： 所属行业： 专业： 自评得分： 自评等级： 自评日期： 年 月 日 是否在企业内部公示：□是 □否
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是否申请评审： □是 □否
国家安全生产监督管理总局制
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一、基本情况表
企业名称 地 址 企业性质 □国有 □集体 □民营 □私营 □合资 □独资 □其它 安全管理机构 员工总数 固定资产 倒班情况 法定代表人 联 系 人 自评等级 人 专职安全管理人员 万元 □有 □没有 电 话 电 话 手 机 人 主营业务收入 倒班人数 及 方 式 传 真 传 真 电子信箱 特种作业人 员 人 万元 □一级 □二级 □三级 □小微企业 本次自评前本专业曾经取得的标准化等级：□一级 □二级 □三级 □小微企业 □无 如果企业是某企业集团的成员单位，请注明企业集团名称： 如果已取得职业健康安全管理体系认证证书，请注明证书名称和发证机构： 本企业安 姓名 所在部门 职务/职称 电话 备注 组长
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全生产标准化自评小组主要成员 成员 二、企业自评总结
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1.企业概况。 2.近三年企业安全生产事故和职业病的发生情况。 3.企业安全生产标准化创建过程及取得成效。 三、评审申请表
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