编号：＿
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1、请问您的性别：
A 男 B 女
2、请问您的年龄：
A 40—50 B 51—60 C 61—70 D 70—80 E 80以上
3、您目前的婚姻状况是：
A 有老伴 B 老伴已过世 C 离异 D 无婚姻经历
4、您现在的居住情况是：
A 自己单住 B 夫妻同住 C 和子女或成年孙辈一起住
D 和未成年孙辈一起住 E 其他＿＿＿
5、您现在的日常起居生活主要由谁来照顾？【可多选】
A 自己 B 老伴 C 儿女子孙或其他亲属
1
D 保姆/钟点工 E 邻里帮助 F 其他＿＿＿
6、您现在是否有医疗保险？
A 有，农村医疗保险 B 有，城镇医疗保险 C 有，其他商业医疗保险 D 没有
7、当前您的生活经济来源主要是？【可多选】
A 退休金（养老保险金） B 股份红利或房屋租金等 C 子女赡养 D 老伴供养
E 低保 F 自己劳动所得 G 政府有关福利补助 H 其他＿＿＿
8、您觉得自己目前的身体健康状况怎么样？
A 较差，完全需要别人照顾 B 一般 ，有些事情需要别人照顾
C 较好，一般不需要别人照顾 D 很好，还可以照顾别人
9、您感觉自己现在每天的精神状态怎么样？
A 每天都很充实，感觉老年生活很幸福 B 虽然衣食无忧，但无事可做，常感寂寞无聊
C 人老体衰，烦心事多，感觉生活没什么意义 D 其他＿＿＿
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10、您现在更倾向于哪一种养老方式？
A 家庭养老（主要由家庭成员提供日常照料） B 机构养老（老年公寓、敬老院等）
C 社区居家养老（居住在家里，社区可以提供生活照料、家政服务、医疗保健等服务）
D 其他＿＿＿
11、您所在的社区为老年人提供以下志愿者服务？【可多选】
A 做饭 B 洗衣物 C 打扫卫生 D 护理 E 洗澡 F 陪送看病 H 聊天、谈心、读书（报） I 其他＿＿＿ J 目前没有
12、请问您对当前所在社区为老年人提供的养老服务项目满意吗？
A 满意 B 说不清楚 C 不满意
13、您认为在社区中需要提供社区养老志愿者服务吗？
A 需要 B 不需要 C 无所谓
14、您感觉您在平时生活中需要哪些养老志愿者服务项目？【可多选】
3
G 购物
A 生活照料（诸如洗衣做饭、打扫卫生、买菜购物、洗澡穿衣、陪同外出等） B 医疗保健
C 日托服务（如日托站等） D 紧急救助 E 休闲娱乐活动 F 老年人学习培训
G 参与社会活动 H 心理护理（聊天解闷，心理开导等） J 身体锻炼
K 其他＿＿＿ L 无
15、如果您所在的社区要建立一支社区养老志愿者服务队伍，您认为人员配比应该如何？
A 全部由大学生志愿者组成 B 全部由老年人志愿者组成
C 以大学生志愿者为主，老年人志愿者为辅 D 以老年人志愿者为主，以大学生志愿者为辅
16、您认为社区养老志愿者合适的上门服务时间为多少？
A 每周上门服务40小时 B 每周上门服务10至15小时
C 每周上门服务5小时 D 视服务需要而定
17、您对社区养老服务方面还有什么意见和建议？
4
18、您如何评价现在社区养老机制？
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问卷到此结束，再次感谢您的配合与合作，祝您身体健康，生活愉快！
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