工程名称：编号： 致：（项目监理机构）
我方已完成工作，经自检合格，现将有关资料报上，请予以审查或验收。 附：隐蔽工程质量检验资料 检验批质量检验资料
分项工程质量检验资料 施工试验室证明资料 其他
施工项目经理部（盖章）
项目经理或项目技术负责人（签字） 年月日
审查或验收意见：
项目监理机构（盖章）
专业监理工程师（签字） 年月日
注：本表一式二份，项目监理机构、施工单位各一份。
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