当好第三者

当好“第三者”

张晓华

在许多西方国家，医生和患者之间有一个独立的“第三者”，那就是医疗保险审核人员。他们具有一定的医学知识、法律知识，甚至是医疗某领域的专家。在支付医疗费用之前会对整个医疗过程进行审核，甚至提前介入。医院医生如有“过度医疗”很难蒙混过关。

目前，在中国这样的“第三者”尚属凤毛麟角。所以，现在社会上医疗服务体系普遍存在医疗服务资源滥用和费用人为虚涨的现象层出不穷。国家宝贵的医疗资源被浪费，老百姓则因病致贫，因病返困。部分从业人员从中渔利，两极分化不利于社会的和谐稳定。而造成此类现象的根本原因是：医疗机构对医疗卫生保健专业知识的垄断性，形成了医疗、保险公司双方的信息不对称。医疗技术的复杂性，很难让医保机构、保险公司和患者区分和界定医疗费用产生的合理性。另外，政府管理手段比较滞后，缺乏对事前、事中、事后的医疗行为全过程监督审核，从而造成了政府医保基金，患者的利益，保险公司的赔付都存在很大风险。

所以在政府医保机构、保险公司、甚至民间“第三者”介入成为迫切需要。 我们的医保机构、保险公司都有医疗审核人员，但大部分从业人员无相关的医学 背景和丰富的从业经验，缺乏专业话语权和权威性，对医疗费用的审核大多只是

停留在结果审核层面，没有能力对结果产生的原因、过程提出有力的质疑。 所以，要引进具有丰富医学知识及有多年执业经验的人才充实医疗保险审核这个“第三者”岗位 。而要面对医院内、外、妇、儿各个科室，各种复杂疾病的诊断、治疗过程的审核。只具备医学常识而无从业经验或者只有专科经验，都可能都会力不从心。要想当好“第三者”，就必须具备制衡医、患双方的职业素养和专业能力，对医院医疗流程了解和对医保政策的熟悉都是必不可少的。只有高年资的全科医师才具备此条件，所以，引进高年资的全科医师更应成为医疗审核岗位的首选。然后通过引进资深审核专家的引领，对现有医疗审核人员加强培训，是摆脱现有尴尬局面最佳途径。

2011-12-26