极晚期支架内血栓的临床特征及形成原因

JOURNAL OF GUIZHOU MEDICAL UNIVERSII'Y

贵州医科大学学报

Vol.43 No.6

2018.6

极晚期支架内血栓的临床特征及形成原因$高东学1徐庆国1刘艳华1曹万才1张陈匀2**

(1.山东省立第三医院心内科，山东济南250031; 2.贵州省人民医院心内科，贵州贵阳550002)

]目的：总结极晚期支架内血栓(VLST)的临床特征，分析其形成原因。方法：分析6 928例行药物洗

脱支架（DES)置人术患者中VLST的发生率，记录VLST男女构成比、发病年龄、可能的发病诱因、VLST发生时 的药物使用情况、发病时临床表现、置人药物洗脱支架后血栓发生时间、VLST形成的支架类型、第1次PCI术后 治疗药物类型和时间、冠脉造影结果、再次急诊置人支架后冠脉血流分级及转归，分析VLST的形成原因。结 果：6 928例DES置人术患者中17例发生VLST,发生率为0.24% ;男：女为12: 5,年龄49 ~78岁，82. 35%患者有 长期大量主（被）动吸烟；VLST发生时，88. 24%患者完全停用氯吡格雷，VLST患者均表现为急性ST段抬高性 心肌梗死(STEMI)，置人药物洗脱支架后血栓发生时间为403 ~1 580 d，15例为三支或双支冠状动脉支架置人， 88. 24%为Smilrnius药物洗脱支架，均为单支冠脉支架内血栓形成;第1次PCI术后均接受氯吡格雷+阿司匹林 抗血小板治疗1 ~ 15年，除1例患者后降支（PDA)慢性闭塞，其他冠脉支架通畅;17例患者均再次行急诊支架 置人,置人后TIMI血流3级，住院期间死亡率为11%。结论：VLST在临床极为少见，常致STEMI，急诊冠脉介

要

人为首选治疗方法。

[摘

[关键词]冠状动脉疾病；药物洗脱支架；极晚期支架内血栓；冠状动脉介人治疗

[中图分类号]R541.4 [文献标识码]A [文章编号]1000-2707(2018)06^06904DOI：10.19367/j. cnki. 1000-2707. 2018. 06. 015

Clinical Features and Causes of Very Late Stent Thrombosis

(Department of Cardiology , Shandong Third Hospital, Jinan 250031 , Shangdong , China ； Department of Cardiology ,

Guizhou People s Hospital , Guiyang 550002 , Guizhou , China )

GAO Dongxue 1 , XUN Qingguo 1 , LIU Yanhua 1 , CAO Wancai 1 , ZHANG Chenyun2

[Abstract] Objective ： To summarize the clinical features of very late stent thrombosis

analyze the causes of its formation. Methods: The incidence of VLSTin 6928 patients undergoingdrug-eluting stent implantation was analyzed. The male ^ female ratio of VLST , the age of onset , thepossible inducement , Drug use at the time of VLST , clinical manifestations during onsetthrombosis after placement of drug-eluting stent , type of scaffold formed by VLST , type and time oftreatment after the first PCI , the results of coronary angiogram , and classification as well as outcome of coronary blood flow^ after re-placement of stent in emergency department were recorded. formation of VLST was analyzed. Results ： Among the 6928 patients with DES implantation , there were1/ cases of VLST , and the rate was 0. 24%. The male / female ratio was 12*5 , and the age was from49 to 78. 82. 35% of patients had a long period of active (passive) smoking. At the time of VLST ,88.24% of the patients stopped clopidogrel completely. All the VLST patients showed acute ST-sement elevation myocardial infarction (STEMI). The time of thrombosis after drug-eluting stent place­ment was 403 〜1 580 d in 15 patients with three or two coronary artery stents, and 88. 24% of them were drug-eluting stents of Simlimus , al of which were thrombosis in single coronary stents. All pa-* [基金项目]山东省交通科技项目（2009Z41 -5)** 通信作者 E-mail :cyzhang828@ 163. com

网络出版时间：018 -06 -18 网络出版地址：http:/7kns. cnki. net/kcms/detail/52. 1164. R. 20180618.1502.019. html

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6期高东学等极晚期支架内血栓的临床特征及形成原因

tients received clopidogrel and aspirin antiplatelet therapy for 1 to 1.5 years after the coronary stents were patency except for one patient with chronic occlusion of posterior descendingbranch (PDA). 17 patients underwent emergency stent implantation and TIMI blood flowThe mortality rate during hospitalization was 11%. Conclusion ： VLST is very rare in and often caused by STEMI, and emergency coronary intervention is the first choice of treatment.[Key words] coronary artery disease; drug eluting stents; very late stent thrombosis; percutaneouscoronary intervention

目前，冠状动脉内支架置入术使用的药物洗脱 支架（DES)主要为雷帕霉素（(imlimus)和紫杉醇 (paclitaxel)支架，内含抑制血管内膜细胞过度增殖 的药物，能有效减少支架再狭窄和靶血管再次血运 重建，在临床上得到了广泛应用。极晚期支架内血 栓（very late stent thrombosis, VLST)是冠状动脉内 支架置入术后少见而严重的并发症，虽然VLST形 成的发生率极低，但会给患者带来一定风险，甚至 死亡。早期有研究报道，每年DES置入后VLST发 生率为0.3% ~ 0.6%，但是与之相关的病死率却 高达45% [1—2]，因此，关于VLST形成的问题也日 益被业内学者所关注。本研究分析17例VLST形 成病例的临床资料，探讨其血栓形成原因及转归， 为该病的防治提供参考，报告如下。

1

资料与方法

1.1 一般资料

选择2009年1月~ 2016年3月行DES置入 术患者6 928例，其中17例因急性ST段抬高型心 肌梗死（STEMI)入院后，行急症冠脉造影术，或同 时行血栓抽吸、光学相关断层成像技术（0CT)确诊 为VLST形成者。VLST的定义采用美国学术研究联合会（american academic research Association,ARC)标准，均为造影证实明确的血栓，且血栓距离 首次DES置入时间> 1年;确定病史通过仔细询问 患者或电话联系家属，门诊及住院医疗记载的历次 随访。诊断标准为冠状动脉造影证实支架血栓形 成的标准是支架或支架近、远端5 mm内出现血 栓，前向血流急性心肌梗死溶栓试验血流分级0〜 2级，且伴随典型心肌梗死胸痛、心电图ST段动态 改变、心肌损伤标志物心肌酶或肌锦蛋白阳性。17 例中均再次行急诊冠脉支架置入术，TIMI术后冠脉血流 3级，术后给予优化冠心病二级预防措施。1.2观察指标

分析6 928例行药物洗脱支架（DES)置入术

患者中VLST的发生率，记录VLST男女构成比、发 病年龄、发病前诱因、VLST发生时的药物使用情 况、发病时临床表现、置入药物洗脱支架后血栓发

生时间、VLST形成的支架类型、第一次PCI术后治 疗药物类型和时间、冠脉造影结果、再次急诊置入支 架后冠脉血流分级及转归，分析VLST的形成原因。

2

结果

21 —般资料

6 928例DES置入术患者中，17例患者发生 VLST(0.24%)，其中男12例、女5例，4 ~7岁 (中位年龄53岁），均为STEMI，其中前壁心肌梗 死15例（88. 24%)、下壁梗死2例（11.76% );置 入的DES中，12例为双支冠状动脉支架置入 (70.59%)、3例为三支冠状动脉支架置入（17.65%)、 2例为单支冠状动脉支架置入（11. 76%); 15例 (88. 2% )为Simlimus药物洗脱支架、1例 (5. 88% )同时置人Simlimus和Paclitaxel药物洗脱 支架、1例（5. 88%)置入三氧化二砷药物支架;17 例患者第1次PCI术后均接受正规的氯吡格雷+ 阿司匹林抗血小板治疗1年〜1. 5年，随后继续服 用阿司匹林;14例（82. 35%)患者有长期大量主 (被）动吸烟史，或其它不良生活习惯。VLST距第 1次DES置入时间为403 ~1 580 d，平均（890. 6 士 453. 8) d; VLST发生时，1例（5. 88% )患者未停用 氯吡格雷，1例（5. 88% )患者间断停用氯吡格雷 15 d，其余15(88. 24% )例患者完全停用。22造影及介入情况

17 VLST 为单 架 栓成，除1例(5. 88% )患者PDA慢性闭塞外，其他冠 脉支架通畅。其中12(70. 59%)例行支架内血栓 抽吸术，抽出白色泥沙样血栓或红色条状血栓，7 例典型病例中的2例（11. 76% )行光学相关断层 成像技术（0CT)，其中1例（5. 88%)近段支架贴 壁良好、见支架内膜增生、狭窄约70%、并见支架

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贵州医科大学学报

内血栓，另

43卷

(29. 41%)为急症冠脉造影证实的支架内血栓，支架小梁内皮化不良、局部管腔可见血栓、狭窄约 行PCI术后恢复冠脉血流，冠脉内给予替罗非班及95%、支架中远段内皮化良好、未见再狭窄;其余5 硝酸甘油后TIMI血流3级。见表1。

表1 7例典型病例资料Tab. 1 Data of 7 typicalcases

例

病例

性别男女男男

年龄

1例（5. 88%)显示支架近段可见部分

12()345

(岁）

5370785051

原介人血管

男

66840525男7⑵女见血栓影,TIMI血流0级53743365注：(1)行OCT检查见LAD近段支架贴壁良好，内膜增生，狭窄70% ,并见支架内血栓;(2)行OCT检查见支架内近段部分内 皮化不良，局部管腔见血栓，狭窄95 %

2.3转归

住院期间死亡2例，1例术后9月猝死，1例 术后15月死于意外事故。所有生存病人随访2年 以上，术后症状缓解，病情稳定。

有病理研究资料进一步揭示，药物洗脱支架晚期血 栓形成可能存在另一种机制，即支架内新形成内膜 的动脉粥样硬化斑块破裂，诱发血栓形成[9]。

本研究的病例中有例其它冠脉血管同时置 入支架，其中例同时置入和药物洗脱支架外，其它均为药物洗脱支 架，只是品牌不同。冠状动脉造影结果除例慢性闭塞外，均未见明显再狭窄及支架内血栓形 成，简单用冠脉血管对支架聚合物的超敏反应或者 局部产生炎症反应难以解释形成原因。同

LAD

RCALADPDALADRCALADLCXRCALADRCALADLAD

(mm)Cypher 3. 0 X 18Firebird 4. 0 X 18Cypher 3. 5 X 18Cypher 2. 5 X 13Cypher 3. 0 X 33Taxus 3. 5 X 20海利欧斯3.5 x 28爱立3.5 x21海利欧斯3.5 x 24海利欧斯3. 0x24乐普3.0 X36美中双合3.5 X27Cypher 2. 75 X 18

支架型号

出现血栓停服氯吡格雷 时间（d) 时间（d)

冠脉造影影像

见血栓影,TIMI0级

支架处见瘤样扩张，TIMI3级

见血栓影,TIMI血流0级完全闭塞,TIMI血流0级见血栓影,TIMI血流0级架 再 ， TIMI 见血栓影,TIMI血流0级架 再 ， TIMI 架 再 ， TIMI 见血栓影,TIMI血流0级支架通畅,TIMI血流3级见血栓影,TIMI血流0级

5211501 050650

1 4321 081

3 级3 级3 级

403间断停用151 580

1 150

3

1

15

讨论

DES的问世是经皮冠状动脉介入治疗技术发

展的里程碑，明显减少了支架植入术后再狭窄及靶 血管的再次血运重建。然而，自2004年首例VLST 报告后日益为临床医生所关注。ARC将支架植入 1年后发生的血栓定义为VLST[3]。其发生率并不 高，近来的研究结果显示，DES植入术后VLST发 生率为0.3% ~ 0.6%，在5年随访期内其发生率 没有逐年减少[4]。本调查结果显示，VLST的发生 率较低，可能与样本量较小，也可能与部分病人发 生该病时，到其他医院诊治，未进入统计数据有关。 目前认为VLST的病理机制复杂，可能是由于内皮 化过程受损、支架贴壁不良或断裂、对支架聚合物 的超敏反应或者局部产生炎症反应、新生斑块破裂 所致[]。Jimenez等[6]用OCT研究证实支架不完 全内膜化为VLST的主要原因，最近的研究也证实 了支架贴壁不良与VLST很强的相关性[74]。也 692

SimlimusPaclitaxel

Simlimus

1PDA VLST

VLST

完全让人信服。其中例1患者LAD与RCA同时 植入支架，停用氯吡格雷150 d后因急性心肌梗死 院， 造 果示 LAD 生 栓， RCA

。

时大部分病人停用氯吡格雷时间较长，有的长达数 年之久，停用双联抗血小板药物导致也不能

架置入处虽然出现瘤样扩张，也未形成支架内血 栓， 不良 致 也不能解释 栓 成

7 OCT

VLST

然有 架 部分

良，但停用抗血小板药物近年，才发生支架内血 栓，内皮化不良导致形成也不能完全解释该

VLST

1

不

现。

该组病人中大部分为男性，有长期大量主动吸

烟或被动吸烟史，有脾气暴躁、长期熬夜、生活不规

6期高东学等极晚期支架内血栓的临床特征及形成原因

律等不良生活方式，同时发生心梗时多有明确诱 因，如当时情绪紧张、大量吸烟、用力大便。该组病 例中发生支架内血栓的最可能原因可能为支架或 支架置入近段血管内膜增生、斑块形成、破裂致血 栓形成。因VLST发生率低，未见大样本量病例报 告，对VLST发生机理的探讨，难以有让人信服的 证据及解释。VLST最佳治疗策略目前仍不确定， 未有大样本量病例报告。Kim等[1°]对DES术后 VLST的观察发现，所有主要心血管不良事件均发 生在单纯球囊扩张组，认为VLST的患者应再次置 入支架。既往有关DES置入术后VLST远期随访 的结果表明，如果需要再次置入支架，可能应该避 免再次置入永久涂层的第一代DES[11]。这与晚近 有关新一代支架的研究结果也是相符合的[12]。W 早的研究均发现该病的病死率较高，但本研究的 17例病人再次急诊置入支架，随访已近2年，死亡 率与既往研究相比较低，可能与冠脉介入技术及理 念的不断更新有关，也可能与样本量较小，有较大

有。

综上对冠心病、尤其行冠脉介入患者，改善生 活方式、优化的冠心病二级预防措施，是目前冠心 病治疗的最基本、最有欢措施之一规范PCI术操 作可能是防治停用双抗后短时间内出现支架内血 栓的主要方法，急诊PCI术仍然是VLST形成导致 的急性心肌梗死主要治疗手段。

4

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(2018-02-16 收稿，2018-05-19 修回）

中文编辑：吴昌学；英文编辑：乐萍

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