消化道肿瘤病人的肠内营养支持

消化道肿瘤病人的肠内营养支持

全网发布：2011-06-23 20:35 发表者：唐云 (访问人次：1967)

北京解放军总医院普外科 唐 云

摘要 消化道肿瘤病人常常伴有一定程度的营养不良。术前营养不良的消化道肿瘤病人术后并发症与死亡率均有所增加，术前肠内营养支持，对于营养不良的消化道肿瘤病人是最有效的营养支持,可以显著改善营养状况, 减少术后并发症的发生, 降低术后死亡率。对于具备术后营养支持指征的消化道肿瘤病人，提倡术后早期肠内营养支持，术后早期肠内营养支持对于消化道肿瘤病人的术后康复作用已得到共识。消化道肿瘤病人术后出现消化道瘘，建立肠内营养支持途径，进行肠内营养支持是治愈消化道瘘的核心环节。肠内营养支持是治疗晚期消化道肿瘤病人营养不良的重要方法，其关键环节是根据晚期消化道肿瘤病

人的具体情况，利用手术或者各种内窥镜建立肠内营养支持通路。

绪言 消化道肿瘤病人常常伴有一定程度的营养不良。这既与消化道肿瘤对机体的直接影响有关,又与消化道肿瘤造成机体消化吸收功能障碍有关。消化道肿瘤对机体的直接影响表现为癌肿夺取与消耗机体的营养物质,癌肿释放毒素引起机体代谢异常，癌肿直接破坏机体组织造成出血、感染,甚至出现恶液质。营养不良对消化道肿瘤病人的影响是多方面的。营养不良影响手术后胃肠道功能的恢复，使术后恢复进食的时间延长。低蛋白血症的患者胃排空延迟，且肠麻痹延长。在对消化道肿瘤病人的手术治疗、放疗、化疗、姑息性治疗等过程中，营养支持贯彻始终。肠内营养支持是我们对消化道肿瘤病人营养支持的首选途径。

现状与进展

一、消化道肿瘤病人的术前营养支持

术前营养不良的消化道肿瘤病人术后并发症与死亡率均有所增加。因此,对于营养不良的消化道肿瘤病人，在术前1周～2周如能给予有效的营养支持,可改善患者的全身营养状况, 减少并发症的发生, 降低手术死亡率。

（一） 消化道肿瘤病人的营养筛选和术前营养支持指征

所有消化道肿瘤病人在入院时应接受营养筛选，如果病人具有营养风险，应制定出营养支持计划。营养风险( nutritional risk, NR ) 是指营养因素导致临床结局( outcome) 受影响的风险。目前有多个筛选工具, 如主观全面评估( SGA) 、营养风险筛选(NRS 2002) 、简易营养评估(MNA) 。所有筛选工具都具有优缺点。NRS 2002易于使用, 包括有关营养状况受损的3个项目和有关疾病严重度的3个项目，如果总分等于或大于3分, 具备营养支持的指征。NRS 2002 经过ESPEN共识的修定，是一个简易和快速的程序, 可以由医护人员完成。它具有足够的灵敏度以检测几乎全部具有营养风险的病人。我们在临床实践中，将经过营养风险筛选(NRS 2002)，总分等于或大于3分，定为消化道肿瘤病人术前营养支持的指征。也有将术前营养不良定为术前营养支持的指征。有以下情况之一即判定为营养不良：成年人在3个月内体重下降超过原有体重(除去人为因素) 的10%；血红蛋白<8 g/L；血清白蛋白<32 g/L。

（二） 消化道肿瘤病人术前营养支持的实施

消化道肿瘤病人，早期诊断率低，以早期胃癌为例，仅10%左右，确诊时大多数均为进展期患者,表现为消瘦、食欲下降，有的合并胃肠道不全梗阻或者完全性梗阻，患者处于高消耗、低摄入状态，通常表现为蛋白质-热量型营养不良，同时伴贫血、低蛋白血症、免

疫功能下降、凝血功能障碍等。营养不良已使病人的细胞生理功能及器官功能下降，随后的手术及创伤可导致代谢紊乱和机体免疫防御功能进一步受损,这将使消化道肿瘤病人置于继发感染的危险之中。因此，对于具有术前营养支持指征的消化道肿瘤病人，应进行术前营养支持。

根据消化道肿瘤代谢紊乱的特点，术前营养支持总热量宜控制在20～30kcal/(kg・d)，氮量0.15～0.20g/(kg・d)，糖脂比以(1～2)∶1为宜，同时应注意补充微量元素及水溶性和脂溶性维生素。我院对于具有术前营养支持指征的消化道肿瘤病人，尤其是可能行根治性切除术的消化道肿瘤病人，通常行1～2周充分有效的肠内外营养支持。

消化道肿瘤病人术前营养支持的方式应根据病人的胃肠道功能、病人的食欲、营养支持期限的要求进行选择，可以通过肠内或肠外营养的途径。对于胃肠道功能正常的患者应首选肠内途径。肠内途径符合生理,同时具有增加肠道蠕动、增加肠道血流、维护肠黏膜屏障、减少肠道内细菌过度生长、防止细菌移位、费用低廉等优点。肠外途径可能增加导管相关的感染并发症。动物实验研究中发现,肠外营养可以引起肠屏障功能的障碍,导致细菌过度生长、肠道黏膜免疫功能下降,黏膜萎缩,加重急性相反应。因此, 胃肠肿瘤患者术前营养支持应以肠内营养支持为主。

肠内营养可以通过口服、鼻胃管、鼻空肠营养管的途径给予，应根据患者的具体情况进行选择，口服虽然是最简便,病人最愿意接受的方法,但它往往受病人的食欲所限，当胃某处有通畅障碍,如贲门或幽门狭窄, 可采用胃镜帮助喂养管通过狭窄部,采用鼻胃管或者鼻空肠管喂养。同时给予胰酶制剂可以提高患者对于肠内营养制剂的耐受程度。在考虑肠内营养途径时，首先考虑口服。

肠内营养制剂可根据患者的具体情况进行选择，使用商品用肠内营养制剂，具有营养

全面、易消化吸收的优点，也清晰地标明了为患者提供的蛋白质、脂肪、碳水化合物的量，能有效地改善病人的营养状况。对于处于上消化道癌肿患者，鼻胃管或者鼻空肠营养管已跨过癌肿，可选用含膳食纤维的整蛋白营养制剂，具有刺激结肠黏膜增殖、保护肠黏膜屏障、改善糖耐量的作用。也可选用免疫营养制剂，免疫营养制剂是在标准营养配方中加入免疫营养物如谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、ω－3脂肪酸等。循证医学研究表明,肠内免疫营养对消化道肿瘤择期手术病人有益。免疫营养不但改善病人的营养状况,而且有利于提高机体免疫力、控制急性炎性反应、保护肠黏膜屏障功能,减少并发症,缩短住院日,降低治疗费用。对于肝功能良好、脂肪耐受良好的患者，可选用低碳水化合物（32%）、高脂肪（50%）、含膳食纤维、ω－3脂肪酸、核苷酸、中链脂肪酸的肿瘤专用营养制剂。对于合并糖尿病患者，可选用含有低碳水化合物、支链淀粉、果糖、膳食纤维的糖尿病专用制剂。结直肠不完全梗阻患者可口服氨基酸类和低聚肽类肠内营养制剂，因此类制剂在空、回肠已完全吸收，几乎无渣，不会加重结直肠梗阻。

对于存在消化道功能障碍或存在机械性梗阻或无法耐受肠内营养的病人应进行肠外营养。应根据营养液的渗透压、应用时间及患者的全身情况选择输注途径。目前，我院通常采用经外周中心静脉置管（PICC）及中心静脉置管的方法进行肠外营养，因为此类患者的术前营养支持往往需要延续到手术后康复，营养支持的时间较长，PICC或者中心静脉置管较经周围静脉有优势。葡萄糖是肠外营养的主要能量来源，由于消化道功能障碍或存在机械性梗阻，水、电解质紊乱及酸、碱失衡等易造成患者糖代谢紊乱，因此，在肠外营养中应该注意适当降低葡萄糖的供给，注意血糖波动，适时、适量使用胰岛素控制血糖在正常范围，减少肠外营养相关并发症发生。脂肪乳可提供较高的热量及必需脂肪酸，在营养治疗中非常重要。中链甘油三酯（MCT）为含8～12个碳原子的饱和脂肪酸，对肝功能无不良影响，不干扰胆红素的代谢过程，氧化迅速、完全，以乙酰辅酶 A和酮体两种形式供能，具有显著的节氮效应，因此，中(长)链脂肪乳剂更有利于改善患者的肝功能和营养状况。此外，维生素（尤其是脂溶性维生素）、微量元素等的补充对于此类患者也非常重要。

应当注意的是：对于消化道肿瘤病人的术前营养支持，肠内与肠外营养的协同应用是密不可分、相辅相成的。我们必须根据病人的具体情况进行适时调整。消化道肿瘤病人的术前营养支持，不允许术前时间过长,在营养支持效果明显时, 7～10天d即可改善患者的营养状况。术前营养支持大多数是混合模式, 肠内营养的供给量受到胃肠道耐受量的限制，肠外营养补充肠内营养供给的不足,更容易纠正水、电解质和酸碱失衡。肠外营养也具有其优点，非常有利于胃肠道功能有明显障碍的患者，较肠内营养更容易纠正水、电解质和酸碱失衡 。

如果术前已有严重营养不良,但癌肿能够手术治疗，在完全性梗阻者即使采取肠外营养支持都是值得的。尽管术前经历了较长的时间才改善患者的营养状况，但获得的结果对病人的生命作用是极其显著的。在术前营养支持进行1～2周后，要进行营养评定，如果营养不良属轻、中度,手术需按计划进行，术后要使用肠内营养支持,这就要求术中放置空肠营养管。

术前新辅助化疗结合营养支持是进展期消化道肿瘤治疗的新进展。术前营养支持并不局限于如前所述的能够切除的胃肠肿瘤患者,即使是晚期癌,只要具备有效的治疗手段,所进行的营养支持就能够起到作用。例如一些重度营养不良的晚期胃癌,入院时完全不能进食,营养状况极差。先以肠外营养支持治疗,待其营养状况有所改善后，立即采取新辅助化疗,化疗奏效,梗阻症状有所缓解后，在内镜引导下置入鼻肠管 ,逐渐过渡为肠内营养支持。如果新辅助化疗有效,梗阻症状有时可解除,可恢复口服饮食。病人营养状况得到彻底改善,为进一步手术治疗奠定了基础 。对伴有营养不良无法直接进行新辅助化疗的病例以及化疗进行过程中出现营养不良的病例,根据具体情况进行营养支持,使新辅助化疗能够实施并得以完成。新辅助化疗使肿瘤及其转移灶缩小，消化道梗阻得到缓解，很多伴有消化道梗阻症状的病例在化疗进行过程中就恢复了口服饮食。这样,在肿瘤缩小、能够切除的同时,病人的全身状况也得以改善,使手术得以安全实施。

二、消化道肿瘤病人的术后营养支持

对于营养风险筛选(NRS 2002)总分小于3分的消化道肿瘤病人，手术进行顺利，术后仅需要7天以内禁食者，术后一般并不需要营养支持，应用快速康复外科( fast track surgery)的理念和措施，可使这些患者迅速康复出院。只有营养风险筛选(NRS 2002)总分大于或者等于3分的消化道肿瘤病人是手术后营养支持的指征。也有将手术创伤较大或者术前就有营养不良，预计术后7～10天不能恢复到经口饮食的病人，作为手术后营养支持的指征。随着人们对消化道肿瘤病人术后营养支持的重视和技术方法的不断改进，营养支持对于消化道肿瘤病人的术后康复作用已得到共识。过去术后早期通常采用肠外营养支持的方法,认为能够减少胰液、胆汁、胃肠道消化液的分泌，降低术后消化道瘘的发生率。目前，随着手术技巧、吻合技术以及对疾病认识的提高，对于具备术后营养支持指征的消化道肿瘤病人，提倡术后早期肠内营养支持。

（一）术中肠内营养支持途径的建立

术中建立肠内营养支持途径，才能进行术后早期肠内营养支持。临床上常根据使用肠内营养时间的长短，选择进入途径。常用的有鼻空肠管、空肠造口置管等，使用时间短的选用

置管法，使用时间长的选用造口法。

1.鼻空肠置管途径：鼻空肠导管选择的标准应是质地柔软、对消化道无刺激、病人无异物感。聚氨酯材料的喂养管，由于管细质软，病人感觉舒适，容易耐受。为了便于放置及确定位置，管端可带有金属球，或附有金属或特制成螺旋环状。一般情况下，管径2～4mm可满足要求。置管步骤：①将鼻空肠管的顶端置入到胃中（有些商品喂养管距顶端55cm处有一记号，表示在成人胃中）。②关腹前，术者将喂养管顶端送到空肠预定位置（如图1），一般喂养管的顶端在Teitz韧带15CM以下或者最低一个吻合口15CM以下。③固定鼻空

肠管。

图1术中放置鼻肠管

2．空肠造口喂养途径： 空肠造口喂养途径是消化道肿瘤病人术后营养支持普遍应用的途径，其优点有：①肠内营养液反流发生较少。②肠内营养支持与胃十二指肠减压可同时进行。③喂养管可长期放置，适于需长期营养支持的病人。④病人能同时经口摄食。⑤病人无明显不适，机体和心理负担小，活动方便。空肠造口可通过穿刺插管空肠造口（图2)，经内径2mm导管针将聚乙烯管引入肠腔，其技术要点是导管针在肠壁内斜向潜行穿刺以形成一个抗反流的隧道。由于这样插入的喂养管径细小，为避免管腔堵塞，对肠内营养液的质量要求较高，需要输液泵提供输注动力。空肠造口也可通过空肠切开插管的方法，如手术操作和术后管理适当，可以满意地实现长期肠道营养支持的目的。为了充分利用小肠功能并减少腹泻，插管部位距最下方的吻合口15～20cm为宜。在对系膜肠壁作戳孔插入远端肠腔15～20cm,围绕肠壁戳孔处作双重荷包缝合固定喂养管，再作3～4cm肠壁浆肌层缝合包埋喂养管的隧道。在切口外侧另作腹壁戳孔引出导管，将导管出口处空肠浆肌层

与腹膜缝合悬吊固定（图3）。

（图2) 穿刺插管空肠造口

（图3）空肠切开插管

（二）术后营养支持的实施

术后营养支持的方案与术前基本相同。消化道肿瘤病人手术后首选肠内营养支持。利用在术中预置的空肠造口管或留置的鼻空肠营养管，对患者进行早期肠内营养支持。鼻空

肠管是目前被广泛接受的安全、可靠、便利、经济的术后肠内营养支持途径，但我院通常采用空肠穿刺造口管，可根据术者的习惯和预计患者需要肠内营养支持的时间来具体选择。

虽然有多中心随机对照研究显示，全胃切除术后早期肠内营养最早可以在术后6小时开始，但多数中心和医师达成的共识是从术后第1天开始。有的中心在术后第1天起，给予患者5%的葡萄糖250~500 ml，第二天起，使用肠内营养制剂，后逐渐增加用量，在术后第五天或第六天达到全量肠内营养。我院是从术后第一天起，即通过空肠穿刺造口管，采用输液泵，以20ml/h 开始，匀速泵入肠内营养制剂，根据患者的耐受状况，每日逐渐提高泵入速度，一般于术后第五天或第六天即可达到全量肠内营养。

肠内营养输注应遵守由少到多、由慢到快、由稀到浓的循序渐进原则，可以大大减少肠内营养不良反应的发生。术后早期肠内营养需要肠外营养的配合。肠外营养补充肠内营养的不足部分，以满足患者的代谢需要，术后早期肠内营养可促进胃肠道功能恢复，保护肠道黏膜屏障，防止细菌移位；促进胃肠道激素分泌，避免肠外营养相关并发症，降低医疗费用。已有研究证实，早期肠内营养可以促进胃动素、胆囊收缩素的分泌，减少术后胃瘫的发生。 由于人们认识到维持肠道功能的重要性，“当肠道有功能时,应采用肠内营养(If the gut works, use it)”已被普遍遵守，证据显示, 术后早期肠内营养较肠外营养对改善胃肠手术后的转归和减少感染性并发症发生具有更好的效果。

1.肠内营养的投给方式：为确保肠内营养制剂的安全输入，应根据病情、配方种类和输入途径，决定肠道营养的用量和浓度。肠道营养应以等渗浓度开始。一般从20ML/h开始，若能耐受，则增加速度。只要能耐受，以每8～12h递增20m1/h的速度增加用量，然后增加浓度。速度和浓度不应同时变动。对不耐受者，可将速度或浓度减到能耐受的水平，以后再逐渐增加。输注方式常采用连续输注和间歇重力滴注等方式。①连续输注：将肠道营养制剂置于输液吊瓶内，经输液管与肠道营养喂养管相连，用泵控制速度，目前多

主张用此种投给方式，特别适用于消化道肿瘤病人术后早期肠内营养。开始宜用等渗肠内营养液，速度宜慢(20m1/h)，以后增至40～60m1/h,待4～6d后可达100m1/h，再逐渐增加浓度，直至达到能耐受并满足营养素需要的浓度、速度及体积，通常需6～10d的时间达到全量肠内营养。②间歇重力滴注：与连续输注的装置相同，通过重力滴注或输注泵输注。每次250～500ml, 30ml/min，每次持续30～60min，每日滴注4～6次。此投给方式适合于已达到全量肠内营养的消化道肿瘤病人，多数可以耐受。此种的优点较连续输注有更多的活动时间，并类似正常膳食的间隔时间。

2.肠内营养的监测：给予肠内营养时应象静脉营养一样予以监测。①对导管位置及输注系统予以注意，定期观察，以避免导管异位或输注过快及过慢导致的并发症。②对输注营养液后病人的消化道反应进行观察，对腹泻、恶心、呕吐、肠痉挛和腹胀等消化道不能耐受的症状，应及时记录并给予相应的处理。③对输注肠内营养液后机体代谢改变予以监测，包括内稳态维持情况，应定期查血电解质，血、尿渗透压，血、尿糖，液体出入量等。④ 监测机体合成情况，定期记录体重、氮平衡、内脏蛋白合成等营养评定指标。⑤ 监测脏器功能，定期检查肝、肾功能、血气分析、凝血酶原时间等。

三、消化道肿瘤病人术后消化道瘘的营养支持

消化道肿瘤病人术后出现消化道瘘是手术后最严重的并发症。对于术前具有营养支持指征的消化道肿瘤病人，进行术前营养支持，可降低手术后消化道瘘的发生。近年来,随着对胃肠生理功能和营养支持的研究进步, 消化道肿瘤病人术后消化道瘘的治疗水平明显提高,但死亡率仍在15%左右。提高消化道肿瘤病人术后消化道瘘的治愈率，降低其死亡率，意义重大。

（一）消化道肿瘤病人术后出现消化道瘘的临床表现和诊断

1．术后2～5天，就可有消化道瘘的发生。大多发生在术后6～13天。

2.一般都有腹部疼痛,食管胃或食管空肠吻合口瘘可伴有胸背部疼痛，十二指肠残端瘘可伴有牵涉到右肩背部的疼痛。持续性发热(38℃～41℃)，可伴有胸闷、气促，食管胃或食管空肠吻合口瘘可有胸腔积液。有全腹腹膜炎体征或者局限性腹膜炎体征。心率可超过120

次/min，甚至有中毒性休克症状。

3.可从放置在吻合口附近的腹腔引流管中引出胃液和唾液，并有气体在引流袋中，口服美蓝后，从腹腔引流管引出美蓝，可证实食管胃或食管空肠吻合口瘘的诊断。可从放置在十二指肠残端附近的引流管中引出淡黄色胆汁样液体。通过此引流管注入泛影葡胺，X线下

发现造影剂从残端进入十二指肠，可证实十二指肠残端瘘的诊断。

（二）消化道瘘后的临床处理

随着吻合器在消化道肿瘤切除术后消化道重建中的广泛应用,吻合口瘘的发生率已有明显的下降。发生食管胃或食管空肠吻合口瘘后,出现腹膜炎体征,伴体温增高、心率增快,结合血中WBC和中性粒细胞增高,腹腔引流管引出胃液和唾液，并有气体在引流袋中。口服美蓝后，从腹腔引流管引出美蓝，食管胃或食管空肠吻合口瘘易于诊断。发生十二指肠残端瘘后,十二指肠残端引流管处引流出黄色胆汁样液体,十二指肠残端瘘也易于诊断。消化道肿瘤病人术后出现消化道瘘的诊断明确后,最重要的是确保瘘口周围的引流通畅,同时使用抗

生素加强抗感染治疗。

1.胃肠道瘘后的腹腔引流：确诊胃肠道瘘后,由于高流量胃肠道液体溢入腹腔,在伴有胰瘘情况下胰液溢入腹腔,引起大量炎性渗出以及内环境紊乱,甚至中毒性休克。腹腔引流的通畅是治疗的关键。如果瘘口附近的腹腔引流管非常通畅，可继续保持，但大量渗出的炎性坏死

物质和肠内容物容易造成引流管的堵塞。我们的经验是将放置的腹腔引流管置换为双套管24小时持续冲洗，可保证腹腔引流通畅,如果经过处理,放置的腹腔引流管或双套管不在瘘口附近，不能充分引流，应再次手术。虽然胃肠道瘘是由于吻合口或十二指肠残端的裂开，但此时手术的目的不是去修补裂口,因瘘口周围组织水肿严重,肠管与组织粘连成饼状，仅仅是去显露瘘口,就可能造成周围组织损伤,甚至肠瘘。即使费尽了努力显露了瘘口，由于瘘口水肿，瘘口粘膜外翻，修补也很难成功，反而有可能由于缝线的割裂，瘘口会进一步扩大。此时手术的目的主要是在瘘口周围建立充分的确实有效的引流及清除腹、盆腔内积聚的肠

液、胆汁、胰液,减少毒素的吸收和避免这些消化液对周围肠管和组织的腐蚀。

在首次胃癌切除术时，对于近端胃大部切除和全胃切除患者，将胃管的头端放在吻合口下方不远处，对于远端胃大部切除BillrothⅡ式吻合患者，将胃管的头端放在输入袢内，腔内充分减压，既有利于预防胃肠道瘘的发生，也有利于发生胃肠道瘘后的瘘口愈合。二次手术时，如果胃管的头端不在上述位置，应将其放回上述位置。同时从另一侧鼻孔放置空肠营养管，营养管的头端，对于近端胃大部切除术患者放到距曲氏韧带15cm以远的空肠,对于全胃切除术患者放到最低一个吻合口15cm以远的空肠，对于远端胃大部切除BillrothⅡ式吻合患者放到距胃肠吻合口15cm以远的输出袢，建立肠内营养途径。也可在二次手术前，通过口服碘水造影，在腹壁体表标定预定空肠置管造口的肠管位置，在二次手术中，按标定对应的肠管行空肠置管造口，建立肠内营养途径。由于吻合口瘘后的肠管炎症粘连固定，这种标定是可准确对应的。对于合并有胸腔积液的患者，可多次行B超引导下

穿刺引流，如果积液粘稠，就要行胸腔置管冲洗，闭式引流术。

确保瘘口周围的引流通畅，极其重要。最近我们有2例胃癌切除术后胃肠道瘘患者死亡，均是由于腹腔冲洗引流不到位。一例全胃切除合并胰体尾脾切除患者，术后吻合口瘘合并胰瘘,因为腹腔冲洗引流不到位,严重的左侧胸腔和腹腔感染,虽第二次手术行左侧胸腔置管冲洗闭式引流、腹腔双套管冲洗引流、盆腔双套管冲洗引流,但第二次手术后合并肺部感染,

于首次胃癌切除术后42天死于呼吸功能衰竭。另一例姑息性远端胃大部切除患者，术后十二指肠残端瘘，因十二指肠残端处的引流不到位,十二指肠残端瘘周围感染,加上胆、胰液的腐蚀,造成胃十二指肠动脉出血合并十二指肠残端出血,虽然选择性栓塞胃十二指肠动脉后，又开腹引流十二指肠残端瘘周围感染,出血一度停止,感染呈现局限,但第二次手术后,肺部感染,再次并发胃十二指肠动脉出血及十二指肠残端出血,于首次胃癌切除术后62天死

亡。

2.胃肠道瘘后的营养支持方法：胃肠肿瘤切除术后出现胃肠道瘘患者,术前多有因长期摄入不足导致的营养不良、低蛋白血症,术后组织修复能力差。因此，重视术前营养支持可降低

胃肠肿瘤切除术后胃肠道瘘的发生。胃肠道瘘发生后，营养支持也极为重要。

明确胃肠道瘘的诊断后，应立即予以禁食水,持续胃肠减压。在胃癌切除术时，将胃管的头端放在吻合口下方附近（BillrothⅡ式吻合放在输入袢内），良好的吻合口腔内减压，可降低发生吻合口瘘或十二指肠残端瘘后的漏出量。先用肠外营养支持，除能保证营养的供给和液体的容积外,还能减少胆汁、胰液、胃肠液分泌量的60%～70%，同时还易于纠正内稳态失衡，渗透性紊乱以及酸、硷、电解质失衡。非全胃切除病人可使用H2受体阻断剂(甲氰咪呱0.4～0.6,静点,2～3次/d)或质子泵抑制剂(洛赛克240mg/d,24小时持续泵入)控制胃酸分泌，使用H2受体阻断剂或质子泵抑制剂，既降低了胃液的分泌，又抑制了分解代谢。如果胃肠道瘘后的漏出量仍较多，加用生长抑素(善宁0.6mg/d,24小时持续泵入),控制肠液、胆汁、胰液的分泌,能使胃肠液分泌量降低90%。在肠外营养液中强化谷氨酰胺(20%力肽100ml,加入三升袋,1次/d)，谷氨酰胺的重要功能是促进肠粘膜细胞再生,同时也是肠粘膜上皮细胞和肠淋巴细胞代谢的主要能源。在胃癌切除术时已放置的鼻肠管或空肠造瘘营养管，术后应尽早利用，因为肠内营养的能量效益大约是肠外营养的1.2倍，肠内营养只要能提供人体需要的20%非蛋白热卡，就可起到保护肠粘膜屏障，防止细菌移位的作用。由于肠内营养物质直接进入空肠，营养底物刺激空肠粘膜细胞分泌的因子可抑制胆、胰、

胃液分泌，因此,空肠肠内营养不但不增加胆汁胰液、胃液的分泌量,反而可降低胆汁胰液、胃液的分泌量，促进吻合口瘘的愈合。对于在首次胃癌切除术时，没有建立肠内营养途径的，在腹膜炎稍有局限后，想办法建立肠内营养支持通道,肠外结合肠内营养支持。我们的经验是对于近端胃大部切除术后患者，可在胃镜或X线的帮助下，将鼻肠管的头端放到距曲氏韧带15cm以远的空肠，同时将胃管的头端放在吻合口下方不远处。对于全胃切除后的代胃空肠，鼻肠管的放置容易一些，一般在X线的帮助下,就能将鼻肠管的头端放到最低一个吻合口15cm以远，很少需要胃镜的帮助。对于远端胃大部切除BillrothⅡ式吻合患者，需要胃镜的帮助，才能将鼻肠管的头端放到距胃肠吻合口15cm以远的输出袢。肠外结合肠内营养支持,可通过周围静脉输入肠外营养液,避免了完全依靠肠外营养支持时的中心静脉插管并发症、导管感染并发症和代谢并发症,也避免了完全肠内营养支持时的肠道不耐受。肠内营养在刚开始时，用泵控制匀速输入，约提供1/3的营养需要量，大约在应用肠内营养7天后，肠内营养可提供2/3的营养需要量，逐步由肠外结合肠内营养支持，向肠内营养支持为主过渡。由于生长抑素不仅可以抑制胃酸和消化液的分泌,还可以延长营养底物在肠道的运输时间,增加水分和电解质在肠内的吸收,减少蛋白质的丢失,改善机体营养状况,因此,肠内营养与生长抑素联用,在胃肠道瘘的早期是非常有益的。当机体状态稳定，胃肠道瘘的瘘出量逐步减少时,也就是在胃肠道瘘的愈合期，停用生长抑素,改用生长激素(思增4IU,皮下注射,2次/d),可加速胃肠道瘘的愈合。生长激素能显著促进血浆、肉芽组织中羟脯氨酸含量的增高,使肉芽组织中纤维母细胞生长活跃,还能促进粘膜上皮细胞增生。生长激素对于胃肠肿瘤切除术后患者是否会刺激、促进肿瘤细胞的生长和复发?Tacke等研究表明,胃肠肿瘤病人术后短期使用生长激素是安全的，不会增加肿瘤复发的危险性。我们也认为，如果胃癌已根治性切除或姑息性切除,在胃肠道瘘的稳定期,考虑到尽快治愈胃肠道瘘,

缩短住院日,是可以使用的。

胃肠道瘘重在预防。包括术前纠正低蛋白血症，给予合理的术前营养支持。术中使用吻合器，吻合可靠，避免吻合口有张力，保证吻合口血运良好，避免十二指肠残端血运障碍或

闭锁不良。关腹前，将胃管的头端放在吻合口下方不远处,在BillrothⅡ式吻合，将胃管的头端送入输入袢，起到良好的腔内减压作用，并建立肠内营养支持途径，术后加强营养支

持治疗,这样才能减少胃肠道瘘的发生。

总结我院1997年1月～2006年12月期间共实施胃癌手术3047例,其中37例发生胃癌切除术后胃肠道瘘。食管胃吻合口瘘6例,食管空肠吻合口瘘13例,十二指肠残端瘘18例。我们应用上述措施对这37例胃肠道瘘进行了治疗，9例在首次胃癌切除术后21～30d瘘口自愈；24例在在首次胃癌切除术后30～60d瘘口自愈，其中2例十二指肠残端瘘在瘘管形成期在X线帮助下，从腹腔引流管中伸进瘘口粘堵管，用耳脑胶粘堵，分别在首次胃癌切除术后38d和49d瘘口愈合。4例在首次胃癌切除术后60～81d瘘口自愈。1例全胃切除合并胰体尾脾切除术后患者和1例姑息性远端胃大部切除术后患者因腹腔冲洗引流不到位,瘘口周围严重感染或合并严重的左侧胸腔,虽经过第二次手术处理，分别于首次胃癌切除术后42d和62d死于严重肺部感染和急性腹腔内出血。18例吻合口瘘治愈患者,4例有吻合口狭窄,经胃镜下置入支架后,吻合口通畅，取得了良好效果。

四、消化道晚期肿瘤病人的营养支持

晚期消化道肿瘤病人的营养代谢改变,不仅具有晚期恶性肿瘤营养代谢改变的共性,还兼有消化道的特殊性。营养不良是晚期消化道肿瘤病人常见而且难以处理的一个并发症，也是临床治疗的主要障碍。营养不良可导致住院时间延长、抗肿瘤治疗的有效性下降而并发症增加,以及治疗费用增加、生活质量恶化、生存时间缩短。营养支持对改善晚期消化道肿瘤病人的疗效和生活质量均有显著作用,肠内营养支持是一个重要的治疗方法,在晚期消化道肿瘤病人进行肠内营养时,掌握适应证、选择合适的营养途径及营养制剂种类都是非常重要的。

（一）晚期消化道肿瘤病人营养支持的适应证

晚期消化道肿瘤病人大多有营养不良。营养不良的病人易发生手术切口愈合不良甚至裂开,感染率增加,胃肠道排空延缓,对化、放疗不耐受,恢复缓慢等状况。虽然营养支持并不能降低晚期消化道肿瘤病人的病死率,但可以改善病人的营养状况,提高病人的生活质量,为肿瘤的综合治疗创造条件。晚期消化道肿瘤病人营养支持的适应证包括:①因化疗、放疗而导致恶心、呕吐、厌食,不能摄取足够的营养。②发生肠瘘、严重感染、胃肠功能障碍等并发症。③需施行姑息性手术或侵入性治疗,围手术期应给予营养支持。④病人及亲属的强烈要求。

（二）晚期消化道肿瘤病人营养支持的的方法

营养支持的方法可分为肠外与肠内两大类,选择的依据是:①患者的病情是否允许经胃肠道进食,有时为了使消化道休息,禁食本身也是治疗方法之一。②胃肠道的供给量是否可以满足病人的需要。③患者的胃肠功能是否紊乱。④患者有无肠外营养支持的禁忌,如心衰、肾功能障碍等。

脂肪乳剂的临床应用使经周围静脉营养支持成为可能,周围静脉营养支持没有静脉导管感染并发症,但营养补充量较少。可按下列原则选择营养支持的方法:①肠外营养与肠内营养两者都可以的情况下，应优先选择肠内营养。②周围静脉营养与中心静脉营养两者都可以的情况下，应优先选择周围静脉营养。③肠内营养不足时,可用肠外营养补充。④营养需要量较高或期望短期内改善营养状况时可用肠外营养。⑤营养支持时间较长时，应设法应用肠内营养。

临床营养支持中已普遍应用上述原则,但对不可治愈的晚期胃肠肿瘤患者（这些患者极

少有希望逆转原有疾病和恢复自主进食）,虽然不应该因为医疗资源的原因，拒绝对这些患者进行营养支持,但在实施前,仍应充分考虑营养支持的费用,临床预期疗效与患者及其家属的期望值三者之间的平衡。

静脉营养不仅费用较高,而且输液导管的保留、无菌配液技术等致使其必须在有经验的医护人员管理下才能实施。长期静脉营养可导致肠粘膜萎缩、粘膜细胞再生不良、肠道消化酶的活性下降等。因此肠内营养应是首选的营养途径,不论是口服补充部分营养或管饲肠内营养都比静脉营养便宜,易于管理,合乎生理。从营养补充的有效性来说,肠内营养至少与静脉营养同样有效,而在维持机体免疫功能方面,肠内营养优于静脉营养。多中心研究已证实肠内营养可以逆转癌症患者很多有害的代谢作用,包括逆转负氮平衡、抑制内源性糖原异生反应等。特殊的肠内营养素(谷氨酰胺、精氨酸、RNA和ω-3脂肪酸)可能会提高病人的存活率,但有关这方面的研究结果仍存在争议。对于免疫能力下降的晚期胃肠肿瘤患者,维持肠粘膜的完整性可以降低肠道细菌易位和感染的发生,因此,使用肠内营养对于这类患者的临床意义更为重大,只有在肠内营养无法实施时才考虑选用静脉营养。

（三）晚期消化道肿瘤病人的肠内营养支持

肠内营养支持是治疗晚期消化道肿瘤病人营养不良的一个重要的方法,其实质是利用管饲解决由于肿瘤导致的能量摄入减少问题。1980年Gauderer等发展了经皮内镜下胃造口(PEG)技术,直接在内镜下建立肠内营养途径,而不需剖腹手术。以后由PEG改良而来的经皮内镜下空肠造口(PEJ)技术,从PEG管内经幽门进入空肠置入导管,使营养物直接输注至空肠。最近又有新的发展,内镜下直接通过皮肤置管进入空肠的直接法空肠造口(DPEJ)技术。

1.晚期胃肠肿瘤患者使用肠内营养的适应证：①晚期食管癌患者几乎都存在吞咽困难。治疗食管癌包括手术切除、化疗和放疗,所有治疗都可能损害经口进食并加重营养不良。食

管切除还切断了双侧迷走神经,即使行幽门成形术也常发生胃排空障碍。另外,术后吻合口瘘及狭窄也妨碍经口进食。放疗常引起食管炎和粘膜炎。因此,通过PEG或PEJ进行肠内营养是营养支持的有效方法。晚期食管癌使用肠内营养支持,与肠外营养相比有并发症少、内毒素产生少和炎性细胞因子产生少等优点。②胃癌患者在行全胃或胃次全切除术后可以发生早期饱胀,不能消化足够的营养,体重下降。由于胃贮备能力丢失,可能发生倾倒综合征,进一步影响营养的摄入。当让患者少食多餐，食用高蛋白、低聚糖类饮食,加用奥曲肽治疗,仍不能控制症状时,通过DPEJ进行肠内营养支持,每天可以提供足够的能量摄入。晚期胃癌患者，大多有腹膜种植转移或远处转移或瘤床局部复发，一方面，肿瘤生长使能量消耗增加，另一方面，化疗使机体不能摄取足够的营养，肿瘤伴有的胃肠功能障碍也使能量摄入进一步减少，通过PEJ技术或者DPEJ技术进行肠内营养支持,可以在胃肠吸收功能下降时持续地吸收肠内营养物，补充一些能量，提高机体的免疫力，延缓肿瘤患者的恶液质衰竭。③晚期胃肠肿瘤患者面临严重、急性创伤打击时,不可避免地将发生营养不良。在ICU 的晚期胃肠肿瘤患者几乎都有营养不良。肠内营养优于肠外营养,它可以防止或逆转机体的组织消耗,增强机体生理功能,可改善临床预后。在晚期胃肠肿瘤患者危重状态中常发生胃排空障碍,导致对胃内灌食的不能耐受。然而小肠蠕动一般都存在,而且能耐受空肠营养。

2.晚期胃肠肿瘤患者肠内营养途径的选择：一旦决定使用肠内营养,下一步就需要决定选用何种途径。应根据预期使用时间的长短、患者的病理生理、解剖、病情以及实施者的经验来考虑经鼻或经皮途径来放置导管,尖端是达到胃或者小肠。①经鼻胃、鼻肠管适用于< 30 天的肠内营养支持者,也可作为经皮导管使用前的耐受预试验途径,通常用8～12F的导管,但由于容易堵塞或移位,一般有效使用时间不超过30 天。注气或抽吸可以帮助确定导管的位置。必要时,在灌食前通过透视或直接内镜检查,来确定导管的准确位置。经鼻管饲有将营养物直接灌入胃或灌入小肠两种方法。导管置入小肠有多种方法,如透视、内镜等。一般推荐胃内灌食,因其符合生理条件、允许使用高渗营养配方和推注灌食。空肠灌食适用于幽门梗阻、胃瘫、近端瘘、有发生胃内容物误吸可能时。比较胃和空肠喂食对误吸的影响,

表明空肠喂食可显著减少危重病人的肺炎发生率。需注意一点,无论使用鼻肠管或空肠造口进行肠内营养时,都推荐使用肠内营养泵进行持续输注,禁止推注,我们曾将输注速度达到200 ml/ h ,患者可以安全耐受肠内营养支持。②当患者肠内营养支持需使用超过4周时,经皮置管是适应证,手术、PEG法均可完成胃造口。PEG 的优点是创伤小,并发症少,无需全身麻醉,恢复快,甚至在门诊也可进行。PEG的并发症包括腹膜炎、穿孔、出血和蜂窝织炎等,发生率较低。有报道PEG造口处可能发生癌转移,目前的报道约有20 余例,可能是直接种植所致。不管如何,PEG的优点远远超过导致癌转移的危险性。③当经空肠进行肠内营养使用超过4周时,空肠造口是适应证。适应证包括:胃幽门梗阻、胃瘫、胃空肠吻合口无功能、有误吸危险、食管切除后胃拖上法吻合术后发生吻合口瘘、吻合口狭窄或误吸时。手术空肠造口，有不少并发症,包括肠梗阻、肠坏死、脓肿及瘘。最近，内镜下空肠造口技术有了较快的发展，内镜下空肠造口有两种方法。最常用的方法是PEJ ,通过PEG造口管内,再置放空肠管,在此技术中使用较粗的PEG管(>20 F)，然后将8～12 F 较细的空肠管通过胃造口管,在内镜下拖入空肠。此方法的优点是不需要在空肠上戳孔,缺点是较细的空肠营养管易发生堵塞或返回到胃中。另外,此技术不能应用于食管或胃切除术后的病人中。这些缺点可以由DPEJ 克服。DPEJ 使用拖出法,使用小肠镜或小儿结肠镜,进入空肠后一直向下，到达可以自由移动到腹壁下方的空肠袢处,然后辨别透腹光点,使用手指外压在内镜下辨明空肠位置,于此处行1 cm 切口,用16 号穿刺针通过切口向空肠快速单次戳孔。DPEJ 减少了患者病人对TPN 的依赖,缩短了住院日。DPEJ 可以使用1～2 年。

总之，随着内镜技术的发展,可以放置大直径的经皮营养管,扩大了肠内营养在晚期消化道肿瘤病人营养不良治疗中的应用。内镜下空肠直接途径的建立,使得在食管切除或胃切除术后的病人也可建立肠内营养途径,进行肠内营养支持。

展望 在对消化道肿瘤病人的手术治疗、放疗、化疗、姑息性治疗等过程中，肠内营养支持贯彻始终。在面对每一个具体的消化道肿瘤病人时，选择建立合适的肠内营养途径是我

们必须解决的临床课题。选择适合每一个具体消化道肿瘤病人的肠内营养制剂，也是临床的实用问题。新型的针对消化道肿瘤病人的肠内营养制剂，是今后一段时间的研究方向。