委托人：_________________(姓名)性别___________出生年月___________身份证号码___________住所(联系地址)___________邮政编码___________联系电话___________。
委托单位：_________________(名称)住所(联系地址)___________邮政编码___________联系电话___________法定代表人或主要负责人(姓名)___________
职务代理人：________________(姓名)性别___________出生年月___________身份证号码___________住所(联系地址)___________邮政编码___________联系电话___________。
我(们/单位)不服(被申请人)(具体行政行为)，向国家食品药品监督管理局提出行政复议申请，现委托(代理人姓名)在我(们/单位)与(被申请人全称)一案中，作为我(们/单位)参加行政复议的代理人。
委托期限为：_________________代理权限如下：_________________
委托人(签字或者盖章)：_________________
(委托单位法定代表人或主要负责人签字或者盖章)：_________________
代理人(签字或者盖章)：_________________
___年___月___日
(委托单位公章)
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