申请解除或终止劳动(聘用)关系方(伤残职工，以下称甲方)：_______________
姓名：_______________
性别：_______________
身份证号码：_______________
职业、工种或工作岗位：_______________
通讯地址：_______________
联系电话：_______________
邮政编码
申请解除或终止劳动(聘用)关系方(用人单位，以下称乙方)：_______________
单位全称：_______________
法定代表人：_______________
身份证号码
委托代理人：_______________
身份证号码
通讯地址：_______________
联系电话：_______________
邮政编码
终止工伤保险关系方(社会保险经办机构，以下称丙方)：_______________
单位全称：_______________
法定代表人：_______________
身份证号码
委托代理人：_______________
身份证号码
通讯地址：_______________
联系电话：_______________
邮政编码
依据《工伤保险条例》(国务院令第586号)等有关政策规定，上述三方就终止工伤保险关系经协商同意自愿达成如下协议：
一、甲乙双方当事人同意解除或终止劳动关系，终止劳动关系的时间为______年____月____日。
二、本协议书生效后，由乙方一次性支付给甲方一次性伤残就业补助金人民币万仟佰拾元角分(￥：_______________)，由丙方一次性支付给甲方一次性医疗补助金人民币万仟佰拾元角分(￥：_______________)。
三、本协议书生效后，已领取一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金的，三方终止工伤保险关系，用人单位和社保经办机构不再支付甲方的工伤保险待遇。
四、甲、乙、丙三方无其他争议。
五、三方需要补充的其他事项，另行约定。
六、本协议经三方签字并送达后即具有法律效力。
七、本协议一式三份，甲乙丙方各执一份。
甲方：_______________(签字、手印)乙方：_______________(签章)
法人代表：_____________________年____月____日年月
丙方：_______________(签章)法人代表：_____________________年____月____日
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