甲方：____________ 乙方：____________
为全面落实安全文明施工管理工作，坚持“安全第一，预防为主，综合治理”的方针，根据《中华人民共和国安全生产法》及建筑行业法律规定要求，特签订“施工安全责任书”作为____________工程承包合同的附件，结合双方实际情况，经共同协商，双方同意把合同价的________%作为安全文明施工保证金，双方必须共同遵守。协议书具体内容如下：
一、安全目标
1.不发生轻伤及以上人身伤害事故;
2.不发生火灾事故;
3.不发生环境污染事故;
4.杜绝违章指挥、违章作业违反劳动纪律。
二、根据《中华人民共和国安全生产法》要求，甲方必须进行安全资质审查，乙方应缴纳安全施工保证金，双方在工程施工期间应承担的安全责任：
1、甲方安全职责：
1.1甲方应对乙方的营业执照、施工资质和安全施工资格证书进行审查及备案，并掌握其施工业绩及施工安全情况。
1.2甲方应审查乙方施工安全资格，包括施工人员概况、特种作业人员及“上岗证”，审查乙方项目负责人、施工技术负责人、现场安全负责人相关证明。
1.3开工前甲方负责向现场施工负责人、工程技术人员及施工人员告知现场工作条件及工作环境，对有关安全注意事项进行交底。
1.4施工期间甲方有权对施工现场进行的安全监督，发现违章作业及危及人身、设备安全时，可及时制止、纠正，必要时有权停止其工作，并向乙方提出整改要求。
1.5负责合同中规定由甲方承担有关职责。
2.乙方作为工程项目的分包单位，对工程施工过程中由乙方原因造成的人身伤害、设备损坏事故承担全部责任。乙方应切实际履行以下安全责任如下：
2.1乙方进场前，必须把符合法律法规要求的的安全生产许可证和资质证明提供给甲方。
2.2乙方开工前组织对全体现场施工作业人员进行安全、技术交底，明确工作任务，使全体施工现场各级人员掌握工程特点及安全操作规程、施工安全措施、安全注意事项。对施工作业人员定期进行安全活动和总结，并有记录。
2.3开工前编制工程的施工组织方案、施工作业计划、安全管理制度、组织措施和技术措施，对复杂或危险性较大的工程必须订立专项施工方案措施。
2.4乙方进场前，必须把作业人员的花名册、操作证、上岗证和身份证等证件提供给甲方;对新入人员必须进行入厂教育及告知现场安全注意事项，相关记录、资料正确齐全，方可进场作业。
2.5施工期间，各种交通工具、设备和工具等均由乙方自备，并保证状态良好。交通工具、设备和工具的维修与保养，以及在使用过程中发生故障或伤亡事故的费用由乙方负责承担。甲方不负任何连带责任。
2.6施工时，乙方严格执行安全操作规程，并做好各种安全防范措施，指定专人负责安全工作，明确安全员。施工中一旦发现有安全隐患的，乙方应立即停工，并报告甲方，采取措施整治消除后继续施工。施工人员进行作业时必须正确穿戴好安全防护用品，切实保证施工中的人身、设备安全。
2.7乙方施工人员应持有劳动部门颁发的上岗证。从事起重机械、安装拆卸、焊接作业等特种作业人员，必须按照国家有关规定取得特种作业操作资格证书后方可上岗作业。
2.8乙方应在施工现场的危险部位设置明显的安全警示标志。乙方对工程施工可能造成损害的毗邻建筑物、构筑物和地下管线、电力、通信线路等，应当采取专项防护措施。如没有防护，或防护不当而导致既有设施损坏，由乙方承担一切责任。
2.9乙方必须接受甲方监督和指导，发生人身事故或危及施工安全情况，必须立即报告甲方。乙方对甲方提出的有效意见必须及时整改。
2.10负责合同中规定由乙方承担有关职责。
三、甲方有权对乙方现场安全管理进行监督，对现场违章操作行为进行考核，甲、乙双方约定从安全文明施工保证金中扣除或在承包工程结束时从工程款中扣除，具体扣款细则如下：
1.由于乙方责任造成人员伤亡、设备损坏、环境污染事故，一切损失由乙方负责赔偿。
2.由于乙方责任发生起火事故，每次扣罚人民币1000元。
3.由于乙方责任发生未遂事故，每次扣罚人民币1000元。
3.施工人员不按规定正确着装，不正确佩戴安全帽。每发现一人/次，罚款100元;
4.高空作业不系安全带或安全带未系在牢固的构架上。每发现一人/次，罚款200元;
5.搭设的脚手架不符合安全要求。每发现一次，罚款100元;
6.特种作业人员无证作业。每发现一人/次，罚款100元;
7.现场施工用电管理不符合“一机一闸一保护”要求。每发现一处，罚款100元;
8.在需要加盖盖板之处，不加盖盖板。每发现一处，罚款200元;
9.各种孔洞盖板掀开后未装设遮栏、高处临边作业未设置围栏、警告标志。每发现一处，罚款200元;
10.不对高温高压、易燃易爆物品进行隔离，即从事电、气焊作业。每发现一次，罚款200元;
11.在起重吊物下行走或站立;每发现一人/次，罚款200元;
12.起吊作业不符合“十不吊”要求。每发现一人/次，罚款100元;
13.现场机动车辆无证或违章行驶。每发现一次，罚款100元;
14.焊接工作用的氧气、乙炔瓶未固定立放，气瓶与气瓶、明火、电气设备安全间距不足。每发现一处，罚款100元;
15.焊接、切割工作前，未清理周围的易燃物或未采取隔离防护措施， 工作后未检查、清理现场遗留物。每发现一次，罚款100元;
四、安全责任及其他：
1、若因乙方人员未遵守本安全责任协议书或相关安全规章制度、标准，违章作业，由此造成的一切后果均由乙方承担全部安全责任。
2、若因合同期内乙方安全管理不力或安全防护措施不到位，造成重大安全责任事故，一切后果均由乙方承担全部责任。
3、本责任书一式两份，甲、乙双方各执二份，责任书中未尽事宜，双方协商解决。本责任书经双方签字或盖章后生效。
甲方盖章：________ 乙方盖章: ________
代表：________ 代表：________
签订日期：____________ 签订日期：____________
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