申请人：_________________、性别____________、年龄____________、职业____________、地址____________、身份证号____________、联系电话____________。
法定代表人(或主要负责人)：_________________，职务：_________________。
委托代理人：_________________职务：_________________联系电话：_________________
被申请人：_________________、法定代表人姓名____________、职务____________
申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为，向_________________机关提出复议申请，要求_________________。
事实及理由：
1.___________________________________________
2.___________________________________________
此致
_________________行政机关
申请人：_________________(签名或盖章)
_____年_____月_____日
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