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工伤劳动仲裁申请书怎么写

2021-05-20 来源:好土汽车网
导读 工伤劳动仲裁申请书怎么写

  申请人:

  被申请人

  诉讼请求事项

  1、确认双方于____年8月20日至____年__月__日期间存在劳动关系。

  2、支付于____年9月20日至____年__月__日期间未签订劳动合同的双倍工资28600元。

  3、支付____年8月20日至____年7月12日期间延时加班工资50068.97元,休息日加班工资18358.62元,法定节假日加班工资3034.48元。

  4、支付____年8月20日至____年7月12日期间未休年休假工资3034.48元。

  5、支付违法解除劳动合同的赔偿金4400元。

  6、支付劳动能力鉴定费、检查费、挂号费合计539.3元;

  7、支付住院期间的伙食费735元。

  8、支付停工留薪期间的工资2200元。

  9、支付一次性伤残补助金16348.5元。

  10、支付一次性伤残就业补助金10899元。

  11、支付一次性工伤医疗补助金2724.75元。第2-11项合计140943.1元。

  事实和理由

  申请人于____年8月20日入职被申请人,任机械操作工人工作,填有入职登记表,____年10月12日工伤停工留薪期间届满后被申请人拒绝申请人继续上班,违法解雇本人。在职期间没有签订有任何形式的劳动合同,被申请人没有按相关规定为申请人缴纳社保。

  ____年8月20日至____年7月12日期间,申请人月基本工资为2200元,现金发放,有签收记录保存在被申请人处。每天上班时间从早上7:30至下午6:00,中午有1.5小时的休息时间,即每天加班1小时;每月没有安排休息日,即每天加班8.25天;法定节假日没有休息,该期间加班10天。____年和__20__年休假共10天没有休息。

  ____年7月12日,申请人在被申请人的`冲床车间操作冲床机时,不慎被冲床压伤左手。__市天河区人力资源和社会保障局于____年9月21日作出穗天人社工伤(____)___号《工伤认定决定书》,认定为工伤。__市劳动能力鉴定委员会于____年10月24日作出穗劳鉴初(____)___号《工伤职工劳动能力鉴定结论书》,鉴定为伤残等级为十级,停工留薪期从____年7月12日至____年10月12日。住院21天,住院期间的医药费全部由被申请人支付,有一个月停工留薪期间的工资没有支付,住院伙食费和十级伤残的相关侍遇等没有支付。工伤待遇按__市职工平均工资54495元/年的60%计算。申请人自费申请劳动能力鉴定,鉴定费、检查费和挂号费合计539.3元。

  基于上述事实和理由,请求你委支持本人的所有仲裁请求。

  此致

  __市天河区劳动争议仲裁委员会

  申请人:______

  ____年____月____日

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