被申请人：_________________
法定代表人：_________________
申请人_______对本机关(具体行政行为)不服提出行政复议申请，根据提出行政复议答复通知书(案号)的要求，现答复如下：(针对申请人提出的问题作出答复，同时说明作出该具体行政行为的事实依据、法律依据。)
此致
(行政复议机关名称)
被申请人：_________________(印章)
_____年_____月_____日
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