学院（课部）： 专业：
姓 名 □是 □否 □是 □否 生源 残疾 低保 性 别 政治 面貌 学 号 入学前 户口 本人QQ 烈士子女 单亲（一方去世） 邮编 － 与学生 关系 村委会或街道办事处联系电话（含区号） 工作（学习）单位 职业 － 年收入（元） 健康状况 民 族 学生本人情况身份证 号码 家庭人口 孤 儿 建档立卡 详细地址 家庭电话（含区号） 姓名 年龄 □城镇 □农村 □是 □否 □是 □否 省 市（县） □是 □否 □是 □否 家 庭 情 况 家庭成员情况家 庭 经 济 状 况 签章 家庭全年收入 （元），人均年收入 （元）。 家庭住房情况：□自购商品房 □自建房 □承租单位房 □无房。 家庭进否有汽车：□有 □无 若家庭经济困难需填此栏 贫困原因：□农村贫困地区 □城镇下岗家庭 □父母亲残疾 □患重大疾病 □自然灾害 □家庭人口多 □其它 贫困原因详细说明： 。 家庭欠债情况： 。 已获资助情况（含资助金额） 。 本人承诺此表所填信息真实。 承诺人（学生本人签名）： 学生家长或监护人签名： 学生家庭所在地乡镇或街道民政部门签字盖章 经办人： 单位名称（加盖公章）： __________年_____月_____日 特别说明：所有新生需认真填写此表，到校报到时需提交到各学院学工组。若家庭经济贫困则需民政部门盖章，若不贫困则不必盖章。
注：本表可复印 制表：学生工作处 学生奖励与资助中心
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